本文
介護保険ライブラリ（介護保険事業者）
介護保険ライブラリ（介護保険事業者の指定申請・届出）
指定介護サービス事業所等に関する各種書類の提出方法について
現在、各指定介護サービス事業所等におかれては、新型コロナウイルス感染症の拡大防止対策に取り組んでいただいているところです。
つきましては、感染予防の観点から、県（高齢福祉課、県事務所福祉課、岐阜地域福祉事務所）へ提出いただく各種書類（変更届、報酬算定に係る体制届、介護職員処遇改善加算計画書等）については、来庁でなく、原則郵送にて提出いただきますよう宜しくお願いします。
令和3年度介護保険制度改正に関する届出について
令和3年度介護保険制度改正に関しては、下記のページに掲載しておりますので、ご確認お願いいたします。
提出先・指定申請手続き等について
介護保険サービス事業者の指定申請・届出窓口のご案内
介護保険サービス事業者の指定申請手続き等について [PDFファイル／289KB]
老人福祉法に基づく届出について⇒こちらもご確認ください。
指定申請・届出様式
→介護職員処遇改善加算の改善計画書、実績報告書等の様式はこちら
1指定申請書・変更届出書
※変更届について
従業者の員数の変更は、運営規程の変更を伴うため変更届出書の提出が必要ですが、下記ア～ウの全てを満たす場合であって、従業者の員数のみ変更がある場合については、年1回の変更届出書の提出でも構いません。
ア 人員基準、加算算定のための体制に影響のないこと。
イ 次の職種の者の変更ではないこと。
管理者（全サービス）、訪問介護事業所のサービス提供責任者、介護支援専門員（全サービス）、特定施設入居者生活介護の計画作成担当者
ウ 当該期間に従業者の変更以外の届出事由がないこと。
2付表・指定申請提出書類チェック表
3添付書類
| 共通 | 参考様式1[Excelファイル／29KB]従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
|---|---|
| 参考様式2[Wordファイル／49KB]経歴書 | |
| 参考様式3[Excelファイル／18KB]平面図 | |
| 参考様式4[Excelファイル／25KB]居室面積等一覧表 | |
| 参考様式5[Wordファイル／26KB]設備・備品等一覧表 | |
| 参考様式6[Wordファイル／21KB]利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
| 参考様式7[Wordファイル／22KB]サービス提供実施単位一覧表 | |
| 参考様式8-1[Excelファイル／21KB]外部サービス活用型特定施設の委託先事業所 | |
| 参考様式8-2[Excelファイル／21KB]外部サービス活用型特定施設の委託先事業所（予防） | |
| 参考様式9-1-1[Wordファイル／51KB]誓約書（居宅サービス） | |
| 参考様式9-1-3[Wordファイル／54KB]誓約書（介護老人福祉施設） | |
| 参考様式9-1-4[Wordファイル／50KB]誓約書（介護老人保健施設） | |
| 参考様式9-1-5[Wordファイル／51KB]誓約書（介護療養型医療施設） | |
| 参考様式9-1-6[Wordファイル／49KB]誓約書（介護予防サービス） | |
| 参考様式9-1-7[Wordファイル／47KB]誓約書（介護医療院） | |
| 参考様式10[Wordファイル／59KB]当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 |
4加算（減算）の体制の届出
R03年03月更新
介護給付費の算定に係る届出等についてのページへ
5指定更新関係
6介護老人保健施設の手続き等に関する様式
| 【事前協議】 | 別記第1号様式[Wordファイル／54KB] |
|---|---|
| 別記第1号の2様式[Wordファイル／45KB]（増床等の許可事項変更の場合） | |
| 別紙介護老人保健施設整備計画説明書[Wordファイル／135KB] | |
| 別記第1号様式付属資料（様式1・様式2）[Wordファイル／38KB] | |
| 【許可申請】 | 別記第3号様式[Wordファイル／83KB] |
| 【変更許可】 | 別記第6号様式[Wordファイル／36KB]（増床等の許可事項変更の場合） |
| 【変更届出】 | 別記第7号様式[Wordファイル／39KB]（法第99条第1項の規定による変更の届出） |
| 【許可更新】 | 別記第3号様式の2[Wordファイル／83KB] |
| 変更がない旨の申立書[Wordファイル／35KB]（介護老人保健施設） | |
| 【再開届】 | 別記様式第8号[Wordファイル／30KB] |
| 【休止廃止届】 | 別記様式第9号[Wordファイル／33KB] |
| 【承認申請書】 | 別記第10号様式[Wordファイル／31KB] |
| 【広告許可】 | 別記第13号様式[Wordファイル／29KB] |
| 【共通】 | 付表15（その1）[Wordファイル／65KB] |
| 付表15（その2）[Wordファイル／58KB] | |
| 参考様式1[Excelファイル／29KB]従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | |
| 参考様式3[Excelファイル／18KB]平面図 | |
| 参考様式4[Excelファイル／25KB]居室面積等一覧表 | |
| 参考様式5[Wordファイル／34KB]設備・備品等一覧表 | |
| 参考様式6[Wordファイル／21KB]利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
| 参考様式9-1-4[Wordファイル／50KB]誓約書（介護老人保健施設） | |
| 参考様式10[Wordファイル／59KB]当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | |
| 提出書類チェック表 [Wordファイル／75KB] |
7介護医療院の手続き等に関する様式
8共生型サービス事業所の手続き等に関する様式
| サービスの種類 | 申請書及び添付書類 |
|---|---|
| 訪問介護 （共生型） |
第1号様式指定居宅サービス事業所指定（許可）申請書[Excelファイル／55KB] |
| 付表1-1訪問介護事業所（本体）[Wordファイル／55KB] | |
| 付表1-2訪問介護事業所（サテライト）[Wordファイル／36KB] | |
| 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル／29KB] | |
| 事業所が法人の所有でない場合 建物の賃貸借契約書、使用承諾書等の写し |
|
| 運営規程 | |
| 参考様式9-1-1誓約書（居宅サービス)[Wordファイル／51KB] | |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （加算を算定する場合のみ、必要に応じて資格を証する書類を添付） |
|
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表[Excelファイル／224KB] | |
| 障害福祉サービス事業所指定通知書の写し（法人の原本証明） | |
| 指定申請に係る提出書類チェック表（新規申請）[Wordファイル／48KB] |
| 申請書及び添付書類 | |
|---|---|
| 通所介護 （共生型） |
第1号様式指定居宅サービス事業所指定（許可）申請書[Excelファイル／55KB] |
| 付表6-1通所介護事業所（本体）[Wordファイル／55KB] | |
| 付表6-2通所介護事業所（サテライト）[Wordファイル／35KB] | |
| 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル／29KB] | |
| 事業所が法人の所有でない場合 建物の賃貸借契約書、使用承諾書等の写し |
|
| 運営規程 | |
| 参考様式7サービス提供単位一覧表[Wordファイル／22KB] | |
| 参考様式9-1-1誓約書（居宅サービス）[Wordファイル／51KB] | |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （加算を算定する場合のみ、必要に応じて資格を証する書類を添付） |
|
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表[Wordファイル／57KB] | |
| 障害福祉サービス事業所指定通知書の写し（法人の原本証明） | |
| 指定申請に係る提出書類チェック表（新規申請）[Wordファイル／57KB] |
| 申請書及び添付書類 | |
|---|---|
|
短期入所生活介護 介護予防短期入所生活介護 |
第1号様式指定居宅・指定介護予防サービス事業所指定（許可）申請書[Excelファイル／55KB] |
| 付表8-2短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護[Wordファイル／83KB]（空床利用型・併設事業所型） | |
| 併設施設（障害者支援施設）の認可証等の写し（法人の原本証明） | |
| 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル／29KB] | |
| 事業所が法人の所有でない場合 土地・建物の賃貸借契約書、使用承諾書等の写し |
|
| 運営規程 | |
| 参考様式9-1-1誓約書（居宅サービス）[Wordファイル／51KB] 参考様式9-1-6誓約書（介護予防サービス）[Wordファイル／49KB] |
|
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （加算を算定する場合のみ、必要に応じて資格を証する書類の添付） |
|
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表[Excelファイル／223KB] 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防）[Excelファイル／218KB] |
|
| 障害福祉サービス事業所指定通知書の写し（法人の原本証明） | |
| 指定申請に係る提出書類チェック表（新規申請）[Wordファイル／48KB] |
その他（市町村・広域連合→県進達書等）
| 別紙3 | 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書[Excelファイル／37KB]＜基準該当＞ |
|---|---|
| 別紙3-2 | 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書[Excelファイル／40KB] （地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス・介護予防支援） |
| 別紙4 | 上限率の設定[Excelファイル／23KB] |
岐阜県における「中山間地域等」に関する資料 [PDFファイル／851KB]
※令和2年更新
直近の状況については、最寄りの市町村等にお問い合わせください。
＜外部リンク＞
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
