ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
トップページ > 分類でさがす > 子ども・女性・医療・福祉 > 高齢者 > 介護保険 > 介護保険ライブラリ(介護保険事業者)

本文

介護保険ライブラリ(介護保険事業者)

介護保険ライブラリ(介護保険事業者の指定申請・届出)

指定介護サービス事業所等に関する各種書類の提出方法について

 現在、各指定介護サービス事業所等におかれては、新型コロナウイルス感染症の拡大防止対策に取り組んでいただいているところです。
 つきましては、感染予防の観点から、県(高齢福祉課、県事務所福祉課、岐阜地域福祉事務所)へ提出いただく各種書類(変更届、報酬算定に係る体制届、介護職員処遇改善加算計画書等)については、来庁でなく、原則郵送にて提出いただきますよう宜しくお願いします。

平成30年度介護保険制度改正に関する届出について

平成30年度介護保険制度改正に関する手続き・様式等については、下記のページに掲載しておりますので、ご確認お願いいたします。

平成30年度介護保険制度改正関係

提出先・指定申請手続き等について

介護保険サービス事業者の指定申請・届出窓口のご案内
介護保険サービス事業者の指定申請手続き等について[PDFファイル/287KB]
老人福祉法に基づく届出について⇒こちらもご確認ください。

指定申請・届出様式

  1. 申請書・届出書/
  2. 付表等/
  3. 添付書類(参考様式)/
  4. 加算(減算)体制届/
  5. 指定更新関係

→介護老人保健施設の手続き等の様式はこちら

→介護医療院の手続き等の様式はこちら

→共生型サービス事業所の指定手続き等の様式はこちら

→介護職員処遇改善加算の改善計画書、実績報告書等の様式はこちら

1指定申請書・変更届出書

第1号様式 指定(許可)申請書[Excelファイル/55KB]
第1号の2様式 指定(許可)更新申請書[Excelファイル/46KB]
第2号様式 指定を不要とする旨の届出書※別段の申出[Excelファイル/29KB]
第3号様式 変更届出書[Excelファイル/44KB]
変更届添付書類一覧表[PDFファイル/122KB]
第3号の2様式 再開届出書[Wordファイル/33KB]
第4号様式 廃止・休止届出書[Wordファイル/36KB]
第5号様式 指定辞退届出書(介護保険施設)[Wordファイル/32KB]
第6号様式 指定介護療養型医療施設指定変更申請書[Wordファイル/33KB]
様式 指定特定施設入居者生活介護変更申請書[Wordファイル/16KB]

2付表・指定申請提出書類チェック表

訪問介護 付表1‐1(本体事業所)[Wordファイル/55KB]
付表1‐2(サテライト事業所)[Wordファイル/36KB]
提出書類チェック表[Wordファイル/58KB]
訪問入浴介護
介護予防訪問入浴介護
付表2[Wordファイル/49KB]
提出書類チェック表[Wordファイル/58KB]
訪問看護
介護予防訪問看護
付表3‐1(本体事業所)[Wordファイル/52KB]
付表3‐2(サテライト事業所)[Wordファイル/35KB]
提出書類チェック表[Wordファイル/58KB]
訪問リハビリテーション
介護予防訪問リハビリテーション
付表4-1(本体事業所)[Wordファイル/45KB]
付表4-2(サテライト事業所)[Wordファイル/36KB]
提出書類チェック表[Wordファイル/56KB]
居宅療養管理指導
介護予防居宅療養管理指導
付表5[Wordファイル/46KB]
提出書類チェック表[Wordファイル/56KB]
通所介護 付表6‐1(本体事業所)[Wordファイル/55KB]
付表6‐2(サテライト事業所)[Wordファイル/36KB]
提出書類チェック表[Wordファイル/57KB]
通所リハビリテーション
介護予防通所リハビリテーション(病院・診療所)
付表7[Wordファイル/55KB]
提出書類チェック表[Wordファイル/58KB]
短期入所生活介護
介護予防短期入所生活介護
付表8‐1[Wordファイル/72KB](単独型)
付表8‐2[Wordファイル/83KB](本体施設が特別養護老人ホーム以外の併設事業所型の場合)
付表8‐3[Wordファイル/80KB](本体施設が特別養護老人ホームの空床利用型・併設事業所型の場合)
提出書類チェック表[Wordファイル/61KB]
短期入所療養介護
介護予防短期入所療養介護
付表9[Wordファイル/67KB]
提出書類チェック表[Wordファイル/58KB]
特定施設入居者生活介護
介護予防特定施設入居者生活介護
付表10[Wordファイル/72KB]
提出書類チェック表[Wordファイル/63KB]
福祉用具貸与
介護予防福祉用具貸与
付表11[Wordファイル/48KB]
提出書類チェック表[Wordファイル/73KB]
特定福祉用具販売
特定介護予防福祉用具販売
付表12[Wordファイル/48KB]
提出書類チェック表[Wordファイル/73KB]
介護老人福祉施設 付表14[Wordファイル/71KB]
提出書類チェック表[Wordファイル/65KB]
介護療養型医療施設 付表16‐1(病院・その1)[Wordファイル/76KB]
付表16‐1(病院・その2)[Wordファイル/51KB]
付表16‐2(診療所)[Wordファイル/60KB]
提出書類チェック表[Wordファイル/38KB]

3添付書類

共通 参考様式1[Excelファイル/29KB]従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
参考様式2[Wordファイル/49KB]経歴書
参考様式3[Excelファイル/18KB]平面図
参考様式4[Excelファイル/25KB]居室面積等一覧表
参考様式5[Wordファイル/26KB]設備・備品等一覧表
参考様式6[Wordファイル/21KB]利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
参考様式7[Wordファイル/22KB]サービス提供実施単位一覧表
参考様式8-1[Excelファイル/21KB]外部サービス活用型特定施設の委託先事業所
参考様式8-2[Excelファイル/21KB]外部サービス活用型特定施設の委託先事業所(予防)
参考様式9-1-1[Wordファイル/51KB]誓約書(居宅サービス)
参考様式9-1-3[Wordファイル/54KB]誓約書(介護老人福祉施設)
参考様式9-1-4[Wordファイル/50KB]誓約書(介護老人保健施設)
参考様式9-1-5[Wordファイル/51KB]誓約書(介護療養型医療施設)
参考様式9-1-6[Wordファイル/49KB]誓約書(介護予防サービス)
参考様式9-1-7[Wordファイル/47KB]誓約書(介護医療院)
参考様式10[Wordファイル/59KB]当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

4加算(減算)の体制の届出

R01年08月更新
介護給付費の算定に係る届出等についてのページへ

5指定更新関係

居宅サービス
介護予防サービス
変更がない旨の申立書
訪問介護[Wordファイル/38KB]訪問入浴介護[Wordファイル/38KB]訪問看護[Wordファイル/38KB]訪問リハビリテーション[Wordファイル/38KB]居宅療養管理指導[Wordファイル/38KB]
通所介護[Wordファイル/38KB]通所リハビリテーション[Wordファイル/38KB]
短期入所生活介護[Wordファイル/38KB]短期入所療養介護[Wordファイル/38KB]特定施設入居者生活介護[Wordファイル/38KB]
福祉用具貸与[Wordファイル/37KB]特定福祉用具販売[Wordファイル/37KB]
施設サービス 変更がない旨の申立書[Wordファイル/35KB](介護老人福祉施設)
変更がない旨の申立書[Wordファイル/35KB](介護療養型医療施設)

6介護老人保健施設の手続き等に関する様式

【事前協議】 別記第1号様式[Wordファイル/54KB]
別記第1号の2様式[Wordファイル/45KB](増床等の許可事項変更の場合)
別紙介護老人保健施設整備計画説明書[Wordファイル/135KB]
別記第1号様式付属資料(様式1・様式2)[Wordファイル/38KB]
【許可申請】 別記第3号様式[Wordファイル/83KB]
【変更許可】 別記第6号様式[Wordファイル/36KB](増床等の許可事項変更の場合)
【変更届出】 別記第7号様式[Wordファイル/39KB](法第99条第1項の規定による変更の届出)
【許可更新】 別記第3号様式の2[Wordファイル/83KB]
変更がない旨の申立書[Wordファイル/35KB](介護老人保健施設)
【再開届】 別記様式第8号[Wordファイル/30KB]
【休止廃止届】 別記様式第9号[Wordファイル/33KB]
【承認申請書】 別記第10号様式[Wordファイル/31KB]
【広告許可】 別記第13号様式[Wordファイル/29KB]
【共通】 付表15(その1)[Wordファイル/65KB]
付表15(その2)[Wordファイル/58KB]
参考様式1[Excelファイル/29KB]従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
参考様式3[Excelファイル/18KB]平面図
参考様式4[Excelファイル/25KB]居室面積等一覧表
参考様式5[Wordファイル/34KB]設備・備品等一覧表
参考様式6[Wordファイル/21KB]利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
参考様式9-1-4[Wordファイル/50KB]誓約書(介護老人保健施設)
参考様式10[Wordファイル/59KB]当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
提出書類チェック表[Wordファイル/68KB]

7介護医療院の手続き等に関する様式

【事前協議】 別記第1号様式[Wordファイル/52KB]
別記第1号の2様式[Wordファイル/46KB](増床等の許可事項変更の場合)
別紙介護医療院整備計画説明書[Wordファイル/135KB]
別記第1号様式付属資料(様式1・様式2)[Wordファイル/38KB]
【許可申請】 別記第3号様式[Wordファイル/82KB]
参考様式12[Wordファイル/40KB]介護療養型医療施設からの移行による開設許可に伴う変更がない旨の申立書(該当する場合のみ)
【変更許可】 別記第6号様式[Wordファイル/35KB](増床等の許可事項変更の場合)
【変更届出】 別記第7号様式[Wordファイル/39KB](法第113条第1項の規定による変更の届出)
【許可更新】 別記第3号様式の2[Wordファイル/86KB]
変更がない旨の申立書[Wordファイル/36KB](介護医療院)
【再開届】 別記様式第8号[Wordファイル/31KB]
【休止廃止届】 別記様式第9号[Wordファイル/33KB]
【承認申請書】 別記第10号様式[Wordファイル/32KB]
【広告許可】 別記第13号様式[Wordファイル/30KB]
【共通】 付表17(その1)[Wordファイル/56KB]
付表17(その2)[Wordファイル/60KB]
参考様式1[Excelファイル/29KB]従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
参考様式3[Excelファイル/39KB]平面図
参考様式4[Excelファイル/25KB]居室面積等一覧表
参考様式5[Wordファイル/37KB]設備・備品等一覧表
参考様式6[Wordファイル/21KB]利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
参考様式9-1-7[Wordファイル/47KB]誓約書(介護医療院)
参考様式10[Wordファイル/39KB]当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
提出書類チェック表[Wordファイル/70KB]

8共生型サービス事業所の手続き等に関する様式

サービスの種類 申請書及び添付書類
訪問介護
(共生型)
第1号様式指定居宅サービス事業所指定(許可)申請書[Excelファイル/55KB]
付表1-1訪問介護事業所(本体)[Wordファイル/55KB]
付表1-2訪問介護事業所(サテライト)[Wordファイル/36KB]
参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル/29KB]
事業所が法人の所有でない場合
 建物の賃貸借契約書、使用承諾書等の写し
運営規程
参考様式9-1-1誓約書(居宅サービス)[Wordファイル/51KB]
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
(加算を算定する場合のみ、必要に応じて資格を証する書類を添付)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表[Excelファイル/224KB]
障害福祉サービス事業所指定通知書の写し(法人の原本証明)
指定申請に係る提出書類チェック表(新規申請)[Wordファイル/48KB]
  申請書及び添付書類
通所介護
(共生型)
第1号様式指定居宅サービス事業所指定(許可)申請書[Excelファイル/55KB]
付表6-1通所介護事業所(本体)[Wordファイル/55KB]
付表6-2通所介護事業所(サテライト)[Wordファイル/35KB]
参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル/29KB]
事業所が法人の所有でない場合
 建物の賃貸借契約書、使用承諾書等の写し
運営規程
参考様式7サービス提供単位一覧表[Wordファイル/22KB]
参考様式9-1-1誓約書(居宅サービス)[Wordファイル/51KB]
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
(加算を算定する場合のみ、必要に応じて資格を証する書類を添付)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表[Wordファイル/57KB]
障害福祉サービス事業所指定通知書の写し(法人の原本証明)
指定申請に係る提出書類チェック表(新規申請)[Wordファイル/57KB]
  申請書及び添付書類

短期入所生活介護
(共生型)

介護予防短期入所生活介護
(共生型)

第1号様式指定居宅・指定介護予防サービス事業所指定(許可)申請書[Excelファイル/55KB]
付表8-2短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護[Wordファイル/83KB](空床利用型・併設事業所型)
併設施設(障害者支援施設)の認可証等の写し(法人の原本証明)
参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル/29KB]
事業所が法人の所有でない場合
 
土地・建物の賃貸借契約書、使用承諾書等の写し
運営規程
参考様式9-1-1誓約書(居宅サービス)[Wordファイル/51KB]
参考様式9-1-6誓約書(介護予防サービス)[Wordファイル/49KB]
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
(加算を算定する場合のみ、必要に応じて資格を証する書類の添付)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表[Excelファイル/223KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防)[Excelファイル/218KB]
障害福祉サービス事業所指定通知書の写し(法人の原本証明)
指定申請に係る提出書類チェック表(新規申請)[Wordファイル/48KB]

その他(市町村・広域連合→県進達書等)

別紙3 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書[Excelファイル/37KB]<基準該当>
別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書[Excelファイル/40KB]
(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス・介護予防支援)
別紙4 上限率の設定[Excelファイル/23KB]

岐阜県における「中山間地域等」に関する資料 [PDFファイル/851KB]
※令和2年更新
 直近の状況については、最寄りの市町村等にお問い合わせください。

Adobe Reader<外部リンク>

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)

<外部リンク>