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結核に関する手続

結核患者発生に関する様式

結核患者発生届…様式[PDFファイル/61KB](診断後直ちに最寄りの保健所(※センターは除く)に届出)
 ※潜在性結核感染症の場合も直ちに届出が必要です。
結核患者の届出基準はこちらを参照ください[PDFファイル/246KB]

結核患者公費負担等に関する様式

 
様式番号 名称
様式17

指定医療機関・被保険者資格・住所地変更届

[PDFファイル/67KB]   [Wordファイル/31KB]

様式34

結核医療費公費負担申請書

[PDFファイル/87KB]   [Wordファイル/36KB]

様式34別紙

診断書(申請書別紙)

[PDFファイル/194KB]   [Wordファイル/114KB]

様式45

結核患者入退院届(患者入院又は退院後7日以内に届出)

[PDFファイル/107KB]   [Wordファイル/34KB]

様式46

結核患者連絡票

[PDFファイル/116KB]   [Wordファイル/37KB]

結核指定医療機関に関する様式

 
様式番号 名称
様式38

結核指定医療機関指定申請書

[PDFファイル/74KB]   [Wordファイル/31KB]

様式39

結核指定医療機関辞退届(辞退の日の三十日前までに届出)

[PDFファイル/63KB]   [Wordファイル/30KB]

様式41

指定書亡失届

[PDFファイル/52KB]   [Wordファイル/30KB]

様式42

結核指定医療機関変更届

[PDFファイル/66KB]   [Wordファイル/30KB]

※結核指定医療機関に関する様式は、最寄りの保健所(※センターは除く)に提出をお願いします。
 阜市内の医療機関は、様式が別となります。こちら(岐阜市ホームページ)<外部リンク>をご覧下さい。

結核の定期健康診断に関する様式

<参考>結核の定期健康診断に関する根拠法令等(結核の定期健康診断に関する根拠法令等​[Wordファイル/36KB]

※お問い合わせ先及び提出先は最寄りの保健所(※センターは除く)となります。
健康診断実施月の翌月10日までに提出してください。
※結核予防費補助金の実績報告については、結核予防費補助金に関する様式の事業実績報告書【別記第4号様式】をご利用ください。
※岐阜市内の学校・施設・事業者は様式が異なります。こちら(岐阜市ホームページ)<外部リンク>をご覧下さい。

結核予防費補助金に関する様式

※お問い合わせ先及び提出先は最寄りの保健所(※センターは除く)となります。

結核以外に関する届出様式

感染症法による医師の届出様式はこちらをご覧ください。
獣医師の届出様式はこちら(厚生労働省ホームページ)<外部リンク>をご覧下さい

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