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申請・様式集(障害者総合支援法関係)

各種申請・届出の手引き一指定障害福祉サービス・指定障害者支援施設・指定一般相談支援事業編一

 指定障害福祉サービス事業等を実施したい法人が指定申請に当たり、あらかじめ知っていただきたい基本的な事項や、当該事業等を運営していくうえで必要となる事項等について説明しています。
 各種申請・届出の手引一指定障害福祉サービス・指定障害者支援施設・指定一般相談支援事業編一 [PDFファイル/2.21MB]

指定障害福祉サービス事業者等の指定等に関する窓口について

   岐阜県障害福祉課事業所指導係の分掌事務について(通知) [PDFファイル/102KB]

   事務分掌表(令和3年4月1日) [PDFファイル/95KB]

 

 <岐阜圏域>   岐阜県 健康福祉部 岐阜地域福祉事務所 福祉課

          (住所:500-8384 岐阜県岐阜市薮田南5-14-53 OKBふれあい会館 第2棟 4階)

          電話番号 058-272-8287 (直通)  

          FAX   058-278-3526

          ※岐阜市(指定障害児入所施設のみ)、羽島市、各務原市、山県市、瑞穂市、本巣市、

           羽島郡(岐南町、笠松町)、本巣郡(北方町)に所在する事業所・施設

 

 <岐阜圏域以外> 岐阜県 健康福祉部 障害福祉課 事業所指導係

          (住所:500-8570 岐阜県岐阜市薮田南2-1-1 岐阜県庁 10階)

          電話番号 058-272-1111 (代表) 内線2616、2615、2686

                                    058-272-8302 (直通)  

          FAX   058-278-2643

 

事前協議

 事前協議は、事業所の人員配置や設備など必要な事項について確認・協議を行う目的で、新規申請や変更申請等の提出の前に実施しています。
 特に新規に事業を立ち上げる場合においては、本申請までに時間を要すことがあることから事業開始のおおむね3ヶ月前の実施を目安として、事前協議の日程の予約を行ってください。
 事前協議の際には次の必要書類を準備ください。
 書類等に不備がある場合等は、協議が実施できないことがありますので、上記「指定障害福祉サービス事業等の申請手続き等について」及び次の「指定基準チェックリスト」を確認したうえで必要書類を準備してください。
 必要な書類

  1. 事前協議書[Excelファイル/71KB]
  2. 管理者及びサービス管理責任者の経歴書[Excelファイル/44KB]
  3. 管理者及びサービス管理責任者の実務経験証明書[Excelファイル/33KB]
  4. 勤務体制一覧表[Excelファイル/30KB]
  5. 平面図[Excelファイル/29KB]
  6. 事業計画[Wordファイル/20KB]

指定基準等チェックリスト

 指定を受けるために満たす必要がある基準等(指定基準等)を一部抜粋しています。
指定申請時には、当該チェックリストにて指定基準等を確認していただき、申請書類とともに提出してください。

  1. 居宅介護[PDFファイル/180KB]
  2. 重度訪問介護[PDFファイル/189KB]
  3. 同行援護[PDFファイル/184KB]
  4. 行動援護[PDFファイル/186KB]
  5. 短期入所[PDFファイル/188KB]
  6. 療養介護[PDFファイル/167KB]
  7. 生活介護[PDFファイル/181KB]
  8. 自立訓練(機能訓練)[PDFファイル/155KB]
  9. 自立訓練(生活訓練)[PDFファイル/186KB]
  10. 就労移行支援[PDFファイル/195KB]
  11. 就労継続支援A型[PDFファイル/176KB]
  12. 就労継続支援B型[PDFファイル/173KB]
  13. 就労定着支援[PDFファイル/144KB]
  14. 自立生活援助[PDFファイル/149KB]
  15. 共同生活援助(グループホーム)[PDFファイル/188KB]
  16. 日中サービス支援型共同生活援助(グループホーム)[PDFファイル/185KB]
  17. 共生型サービス
    共生型居宅介護[PDFファイル/165KB]
    共生型重度訪問介護[PDFファイル/174KB]
    共生型生活介護[PDFファイル/190KB]
    共生型短期入所[PDFファイル/165KB]
    共生型自立訓練(機能訓練)[PDFファイル/186KB]
    共生型自立訓練(生活訓練)[PDFファイル/189KB]
  18. 地域移行支援[PDFファイル/156KB]
  19. 地域定着支援[PDFファイル/153KB]
  20. 多機能型[PDFファイル/167KB]

他法令の担当部署は以下を参照してください。

障害者総合支援法関係制度に係る質疑について

 岐阜県では、市町村、事業者からの障害者総合支援法にかかる各種質問を受け付けています。
 障害者総合支援法関係質問票[Excelファイル/56KB]

※質問にあたっては、必ず事前に以下の通知文書をご確認ください。
 障害者総合支援法及び児童福祉法関係制度に係る質疑の送付先について[PDFファイル/177KB](R1年5月22日)

障害福祉サービス事業、一般相談支援事業の指定申請、変更届等に係る様式

1.障害福祉サービス事業者等指定申請、変更届等様式

申請様式(ダウンロード)

  1. 申請書類一覧[PDFファイル/254KB]R2年4月更新
    ※指定更新の場合は申請に必要となる書類が異なりますので、
    指定更新に係る申請のページをご覧ください。
  2. 第1号様式(指定(更新)申請書)[Excelファイル/65KB]H31年4月更新
  3. 第2号様式(指定申請書(変更))[Excelファイル/58KB]H31年4月更新
  4. 第3号様式(変更届出書)[Excelファイル/55KB]H31年4月更新
    変更届に必要な書類一覧[PDFファイル/159KB]H30年10月更新
  5. 第4号様式(廃止・休止・再開届出書)[Excelファイル/68KB]H31年4月更新
  6. 第5号様式(指定辞退届出書)[Excelファイル/52KB]H31年4月更新
  7. 付表1(居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護関係)[Excelファイル/58KB]
  8. 付表1‐2(同上)[Excelファイル/37KB]
  9. 付表2(療養介護関係)[Excelファイル/40KB]
  10. 付表3(生活介護関係)[Excelファイル/57KB]
  11. 付表3‐2(同上)[Excelファイル/41KB]
  12. 付表4
  13. 付表4‐2
  14. 付表5(短期入所関係)[Excelファイル/58KB]
  15. 付表6(重度障害者等包括支援関係)[Excelファイル/53KB]
  16. 付表7その1(GH関係)[Excelファイル/51KB]
  17. 付表7その2(同上)[Excelファイル/39KB]
  18. 付表7その3(同上)[Excelファイル/39KB]
  19. 付表8その1(障害者支援施設関係)[Excelファイル/45KB]
  20. 付表8その2(同上)[Excelファイル/41KB]
  21. 付表8その3(同上)[Excelファイル/36KB]
  22. 付表9(自立訓練(機能訓練)関係)[Excelファイル/57KB]H30年4月更新
  23. 付表9‐2(同上)[Excelファイル/41KB]H30年4月更新
  24. 付表10(自立訓練(生活訓練)関係)[Excelファイル/42KB]H30年4月更新
  25. 付表10‐2(同上)[Excelファイル/40KB]H30年4月更新
  26. 付表11(就労移行支援関係)[Excelファイル/57KB]
  27. 付表11‐2(同上)[Excelファイル/41KB]
  28. 付表12(就労継続支援関係)[Excelファイル/57KB]
  29. 付表12‐2(同上)[Excelファイル/54KB]
  30. 付表13その1(多機能型関係)[Excelファイル/46KB]
  31. 付表13その2(同上)[Excelファイル/36KB]
  32. 付表14(就労定着支援関係)[Excelファイル/49KB]
  33. 付表14-2(同上)[Excelファイル/43KB]
  34. 付表15(自立生活援助関係)[Excelファイル/49KB]
  35. 付表16(一般相談支援関係)[Excelファイル/36KB]
  36. 付表16(別紙)(同上)[Excelファイル/40KB]
  37. 参考様式1(事業所平面図)[Excelファイル/29KB]
  38. 参考様式2(設備・備品等一覧表)[Excelファイル/29KB]
  39. 参考様式3(経歴書)[Excelファイル/44KB]H30年6月更新
  40. 参考様式4(実務経験証明書)[Excelファイル/33KB]
  41. 参考様式6(苦情を解決するために講ずる措置の概要)[Excelファイル/30KB]
  42. 参考様式7(主たる対象者を特定する理由)[Excelファイル/29KB]
  43. 参考様式8(誓約書)[Excelファイル/51KB]H30年10月更新
  44. 参考様式10(勤務形態一覧表)[Excelファイル/30KB]
  45. 参考様式11(乗降介助を実施する場合の体制等確認票)[Excelファイル/45KB]
  46. 参考様式13(就労継続支援A型事業に係る賃金支払調書)[Excelファイル/54KB]
  47. 参考様式(事業計画)[Wordファイル/20KB]
  48. 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票[Wordファイル/27KB]
    【参考】厚生労働省通知[PDFファイル/1.3MB]
  49. 【指定更新用】参考様式:添付書類の省略に係る誓約書[Wordファイル/13KB]

2.障害者総合支援法第79条に基づく届出様式

申請様式(ダウンロード)

  1. 第6号様式(障害福祉サービス等開始・変更届出書)[Excelファイル/37KB]
  2. 第7号様式(障害福祉サービス事業等廃止・休止届出書)[Excelファイル/33KB]

3.介護給付費等算定に係る体制届様式

申請様式(ダウンロード)

【共通留意事項】 基本報酬又は加算の算定要件として、人員の配置状況を内容とするものについては、必ず、適用月の勤務体制一覧表を添付してください。

  1. 体制様式(届出書)介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/48KB]R3年4月更新
  2. 体制様式(総括表)各障害福祉サービス事業ごとの介護給付費等の算定に係る体制等状況総括表 [Excelファイル/260KB]R3年4月更新
  3. 体制様式(別紙1~別紙10) [Excelファイル/303KB]R3年4月更新
  4. 体制様式(別紙11~別紙20) [Excelファイル/251KB]R3年4月更新
  5. 体制様式(別紙21~別紙30) [Excelファイル/265KB]R3年4月更新
  6. 体制様式(別紙31~別紙40) [Excelファイル/352KB]R3年4月更新
  7. 体制様式(別紙41~別紙50) [Excelファイル/303KB]R3年4月更新
  8. 体制様式(別紙51~別紙59) [Excelファイル/262KB]R3年4月更新

 

4.福祉・介護職員処遇改善加算等届出書

令和3年度における福祉・介護職員処遇改善加算等の取扱いについて(R3年3月26日)

  • 令和3年4月または5月から処遇改善加算等を算定する場合(令和2年度から引き続き算定する場合を含む)は、令和3年4月15日(木曜日)までに以下の様式により処遇改善計画書を提出してください。
  • なお、岐阜県以外から指定等を受けた事業所を有する場合は、それぞれの指定権者に提出が必要です。
  • 加算を算定している年度途中で事業所を追加等する場合は、変更届の提出が必要ですので、ご留意ください。
  1. 通知文書 [PDFファイル/249KB]
  2. 令和3年度福祉・介護職員処遇改善加算等提出書類一覧表 [Excelファイル/48KB]
  3. 障害福祉サービス等処遇改善計画書(別紙様式2-1,2-2,2-3) [Excelファイル/250KB]
  4. 職員分類の変更特例に係る報告(別紙様式2-4) [Excelファイル/20KB]
  5. 特別な事情に係る届出書(別紙様式4) [Excelファイル/24KB]
  6. 福祉・介護職員処遇改善加算等にかかる変更届(別紙様式5) [Wordファイル/46KB]
  7. 福祉・介護職員処遇改善等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(厚生労働省通知) [PDFファイル/491KB]
  8. 福祉・介護職員等特定処遇改善加算の概要及び計画書のポイント等について [PDFファイル/1.54MB]
  9. 【記入例】障害福祉サービス等処遇改善計画書 [Excelファイル/255KB]
  10. 体制様式(届出書)介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル/58KB]
  11. 体制様式(総括表)各障害福祉サービス事業ごとの介護給付費等の算定に係る体制等状況総括表[Excelファイル/264KB]
  12. 福祉・介護職員処遇改善加算等に関するQ&A

  「福祉・介護職員処遇改善加算等に関するQ&A(令和3年3月29日)」の送付について(令和3年4月7日)

 

【参考】令和2年度における福祉・介護職員処遇改善加算等の取扱いについて

  • 令和2年度からの「福祉・介護職員処遇改善特別加算」、「福祉・介護職員処遇改善特別加算」及び「福祉・介護職員等特定処遇改善加算」の計画書等については、加算の取得にかかる業務簡素化の観点から、様式が統合されました。
  • 令和2年度当初から加算を算定する場合は、令和2年4月15日(水曜日)までに提出してください。
  • なお、岐阜県以外から指定等を受けた事業所を有する場合は、それぞれの指定権者に提出が必要です。
  • 加算を算定している年度途中で事業所を追加等する場合は、変更届の提出が必要ですので、ご留意ください。

<R2年度>

  1. 通知文書[PDFファイル/99KB](R2年2月6日)
    通知文書[PDFファイル/291KB](R2年3月13日)
  2. 令和2年度福祉・介護職員処遇改善加算等提出書類一覧表[Excelファイル/48KB]
  3. 障害福祉サービス等処遇改善計画書(別紙様式2-1,2-2,2-3)[Excelファイル/264KB]
  4. 職員分類の変更特例に係る報告(別紙様式2-4)[Excelファイル/20KB]
  5. 特別な事情に係る届出書(別紙様式4)[Excelファイル/24KB]
  6. 福祉・介護職員処遇改善加算等にかかる変更届(別紙様式5)[Wordファイル/46KB]
  7. 厚生労働省事務連絡[PDFファイル/7KB](R2年2月4日)
    厚生労働省事務連絡[PDFファイル/710KB](R2年3月6日)
  8. 「2019年度障害福祉サービス等報酬改定に関するQ&AVOL.1(令和元年5月17日)」等の送付について
  9. 【参考】処遇改善(特別)加算の見込額算定シート[Excelファイル/164KB](総合支援法)
    【参考】特定処遇改善(加算の見込額算定シート[Excelファイル/83KB](総合支援法)
    ※加算の区分ごとにシートが分かれています。
  10. 【記載例】障害福祉サービス等処遇改善計画書(別紙様式2-1,2-2,2-3)[Excelファイル/270KB]
  11. 体制様式(届出書)介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル/58KB]
  12. 体制様式(総括表)各障害福祉サービス事業ごとの介護給付費等の算定に係る体制等状況総括表[Excelファイル/264KB](R1年11月更新)

 

5.福祉・介護職員処遇改善(特別)加算実績報告書

※令和元年度の実績報告の提出期限は、令和2年7月31日(金曜日)です。
 通知文書[PDFファイル/158KB]

  1. 福祉・介護職員処遇改善(特別)加算報告様式(ダウンロード)
    1. 令和元年度福祉・介護職員処遇改善実績報告書(様式3,添付書類1~3)[Wordファイル/44KB]
    2. 令和元年度福祉・介護職員処遇改善実績報告書(実績内訳書)[Excelファイル/32KB]
    3. 令和元年度福祉・介護職員処遇改善実績報告書に係る自己点検シート[Wordファイル/57KB]
  2. 福祉・介護職員等特定処遇改善加算報告様式(ダウンロード)
    1. 令和元年度福祉・介護職員特定処遇改善実績報告書(様式3,添付書類1~3)[Wordファイル/202KB]
    2. 令和元年度福祉・介護職員特定処遇改善実績報告書(様式3,添付書類4)[Wordファイル/62KB]
    3. 令和元年度福祉・介護職員特定処遇改善実績報告書(実績内訳書)[Excelファイル/32KB]
    4. 令和元年度福祉・介護職員特定処遇改善実績報告書に係る自己点検シート[Wordファイル/61KB]

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