配置販売業許可の申請
| 提出書類 |
- 配置販売業許可申請書
- 登記事項証明書(法人の場合に限る)
- 配置に従事する薬剤師又は登録販売者の氏名、住所、薬剤師又は登録販売者の別、週当たり勤務時間数並びに薬剤師名簿の登録番号及び登録年月日又は販売従事登録の登録番号及び登録年月日を記載した書類を記載した書類(※1)
- 販売する医薬品の区分を記載した書類(※1)
- 医薬品の販売業その他の業務を併せ行う場合は、その業務の種類(兼営事業の種類)を記載した書類(※1)
- 配置に従事する薬剤師又は登録販売者の雇用契約書の写し又は使用関係を証する書類(※2)
- 区域管理者及び従事者の薬剤師免許証又は販売従事登録証の写し(※3)
- 区域管理者の再教育研修修了登録証の写し(※4)
- 精神の機能の障害に関する医師の診断書(※5)
- 業務（実務）従事確認書(※6)
- 業務を行う体制(※7)
- 誓約書
- 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（参考：医薬品医療機器等法に基づく新規許可等の申請時等における社会保険労働保険の適用状況の確認について（依頼）[PDFファイル／147KB]）
※1「配置販売業許可申請書別紙」に記載して提出して下さい。
※2配置に従事する薬剤師又は登録販売者を雇用する場合に提出してください。
※3申請書を提出する際には、免許証(又は登録証)の原本をお持ちください。
原本は、受付担当者が、原本照合を行った後に、その場でお返しします。
※4区域管理者が、薬剤師法第8条の2に規定する再教育研修を修了したものである場合に提出して下さい。
※5精神の機能の障害により業務を適切に行うことができないおそれがある申請者（法人の場合は、薬事に関する業務に責任を有する役員を含む。）に限り提出してください。
※6登録販売者を管理者とする場合に添付してください。
業務従事確認書（県通知様式第5）：登録販売者になってからの業務に関する確認書
実務従事確認書（通知様式第6）：一般従事者(登録販売者になる前)としての実務に関する確認書
※7配置販売業許可申請書にすべて記載することができない場合に提出して下さい。
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| 提出部数 |
正本1部、副本1部 |
| 手数料 |
29,000円（岐阜県収入証紙）
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| 様式ダウンロード |
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| ※参考様式ダウンロード |
次の様式は、配置販売業者が、現在勤務している（もしくは過去に勤務していた）登録販売者から、業務（実務）従事の証明を求められた際に使用する様式です。 （配置販売業の許可申請時には、上段の業務従事確認書又は実務従事確認書を提出してください。）
業務従事証明書（[Wordファイル／30KB]／[PDFファイル／90KB]）
実務従事証明書（[Wordファイル／26KB]／[PDFファイル／86KB]）
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| 提出先及び問合せ先 |
申請者住所（法人にあっては主たる事務所）の所在地を所管する県立保健所・センター
（県外の場合は、薬務水道課）
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| 備考 |
- 添付書類の一部（医師の診断書、登記事項証明書、雇用証明書）について、全く同一の書類が岐阜県知事に既に提出されている場合は、申請書の備考欄にその旨を記載することで、当該書類を省略することができます。
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＜外部リンク＞
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