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申請・様式集（児童福祉法関係）
各種申請・届出の手引き一指定障害児通所支援・指定障害児入所施設編一
指定障害児通所支援事業等を実施したい法人が指定申請に当たり、あらかじめ知っていただきたい基本的な事項や、当該事業等を運営していくうえで必要となる事項等について説明しています。
各種申請・届出の手引き一指定障害児通所支援・指定障害児入所施設編一（R2年4月改訂） [PDFファイル／1.96MB]
※申請の受付や審査をする職員の行政指導（申請に関する指導・助言等）に疑義がある場合は、以下の窓口で受け付けています。
相談受付窓口のご案内について [PDFファイル／275KB]
指定障害福祉サービス事業所等の指定等に関する窓口について
岐阜県障害福祉課事業所指導係の分掌事務について（通知） [PDFファイル／98KB]
＜岐阜圏域＞ 岐阜県 健康福祉部 岐阜地域福祉事務所 福祉課
（住所：500-8384 岐阜県岐阜市薮田南5-14-53 OKBふれあい会館 第2棟 4階）
電話番号 058-272-8287 (直通)
FAX 058-278-3526
※岐阜市(指定障害児入所施設のみ)、羽島市、各務原市、山県市、瑞穂市、本巣市、
羽島郡(岐南町、笠松町)、本巣郡(北方町)に所在する事業所・施設
＜岐阜圏域以外＞ 岐阜県 健康福祉部 障害福祉課 事業所指導係
（住所：500-8570 岐阜県岐阜市薮田南2-1-1 岐阜県庁 10階）
電話番号 058-272-1111 (代表) 内線3490、3491、3492、3493
058-272-8302 (直通)
FAX 058-278-2643
指定障害児通所支援事業所における質の評価及び公表等について
児童発達支援事業所及び放課後等デイサービス事業所において実施が義務付けられております質の評価、公表及び県への届出について、以下のとおり公表状況について回答してください。
各運営法人におかれましては、各サービスごとに以下の回答フォームより令和3年度実施・公表分についてご回答ください。（届出先によって回答フォームが異なりますので、ご注意ください。なお、岐阜市内の事業所におかれましては対象外となります。）
回答期限は8月3日（水曜日）です。
【※岐阜圏域にある事業所】
- https://logoform.jp/form/T8mB/126925＜外部リンク＞（回答フォーム）
≪問い合わせ先≫ 岐阜県 健康福祉部 岐阜地域福祉事務所 福祉課
（住所：500-8384 岐阜県岐阜市薮田南5-14-53 OKBふれあい会館第2棟4階）
電話番号 058-272-8287 (直通)
FAX 058-278-3526
※羽島市、各務原市、山県市、瑞穂市、本巣市、
羽島郡(岐南町、笠松町)、本巣郡(北方町)に所在する事業所・施設
【岐阜圏域以外にある事業所】
- https://logoform.jp/form/T8mB/112669＜外部リンク＞（回答フォーム）
≪問い合わせ先≫ 岐阜県 健康福祉部 障害福祉課 事業所指導係
（住所：500-8570 岐阜県岐阜市薮田南2-1-1 岐阜県庁 10階）
電話番号 058-272-1111 (代表) 内線3490、3491、3492、3493
058-272-8302 (直通)
FAX 058-278-2643
【未公表・未実施の事業所】
自己評価結果等の公表が未実施の事業所につきましては、以下の「【参考】自己評価の流れ」を参考に実施していただき、県への届出及び公表を行っていただきますようお願いいたします。（指定後1年を経過していない事業所におかれましては、指定後1年を目処に実施・公表してください）
- 別添「自己評価結果等の公表に係る届出の省略に関する誓約書」[Excelファイル／13KB]
- 別紙「自己評価結果等の公表状況について」[Excelファイル／15KB]
- 【参考】自己評価の流れ[PDFファイル／71KB]
≪ 様式例（児童発達支援） ≫
- 事業者向け児童発達支援自己評価表[Excelファイル／19KB]
- 保護者等向け児童発達支援評価表[Excelファイル／16KB]
- 児童発達支援事業所における自己評価結果（公表）[Excelファイル／19KB]
- 保護者等からの児童発達支援事業所評価の集計結果（公表）[Excelファイル／16KB]
≪ 様式例（放課後等デイサービス） ≫
- 事業者向け放課後等デイサービス自己評価表[Excelファイル／16KB]
- 保護者等向け放課後等デイサービス評価表[Excelファイル／13KB]
- 放課後等デイサービス事業所における自己評価結果（公表）[Excelファイル／15KB]
- 保護者等からの放課後等デイサービス事業所評価の集計結果（公表）[Excelファイル／13KB]
事前協議
事前協議は、事業所の人員配置や設備など必要な事項について確認・協議を行う目的で、新規申請や変更申請等の提出の前に実施しています。
特に新規に事業を立ち上げる場合においては、本申請までに時間を要すことがあることから事業開始のおおむね3ヶ月前の実施を目安として、事前協議の日程の予約を行ってください。
事前協議の際には次の必要書類を準備ください。
書類等に不備がある場合等は、協議が実施できないことがありますので、上記「指定障害児通所支援事業等の申請手続き等について」及び次の「指定基準チェックリスト」を確認したうえで必要書類を準備してください。
必要な書類
- 事前協議書 [Excelファイル／71KB]
- 管理者及び児童発達支援管理責任者の経歴書 [Excelファイル／44KB]
- 管理者及び児童発達支援管理責任者の実務経験証明書 [Excelファイル／31KB]
- 勤務体制一覧表[Excelファイル／27KB]
- 平面図[Excelファイル／23KB]
- 事業計画[Wordファイル／20KB]
指定基準等チェックリスト
指定を受けるために満たす必要がある基準等（指定基準等）を一部抜粋しています。
指定申請時には、当該チェックリストにて指定基準等を確認していただき、申請書類とともに提出してください。
- 児童発達支援センター [PDFファイル／189KB]
- 児童発達支援（センター以外） [PDFファイル／175KB]
- 医療型児童発達支援 [PDFファイル／171KB]
- 放課後等デイサービス [PDFファイル／180KB]
- 居宅訪問型児童発達支援 [PDFファイル／159KB]
- 保育所等訪問支援 [PDFファイル／136KB]
- 共生型サービス
共生型児童発達支援 [PDFファイル／199KB]
共生型放課後等デイサービス [PDFファイル／201KB] - 福祉型障害児入所施設 [PDFファイル／197KB]
- 医療型障害児入所施設 [PDFファイル／180KB]
- 多機能型 [PDFファイル／169KB]
他法令の担当部署は以下を参照してください。
- 建築基準法
県内の特定行政庁のページ - 都市計画法
都市計画法の開発許可等担当部署[PDFファイル／698KB]
児童福祉法関係制度に係る質疑について
岐阜県では、市町村、事業者からの児童福祉法にかかる各種質問を受け付けています。
児童福祉法関係質問票[Excelファイル／56KB]
（様式は障害者総合支援法に準じています。）
※質問にあたっては、必ず事前に以下の通知文書をご確認ください。
障害者総合支援法及び児童福祉法関係制度に係る質疑の送付について[PDFファイル／177KB]
障害児通所支援事業及び障害児入所施設の指定申請、変更届等に係る様式等
1.障害児通所支援事業者等指定申請、変更届等様式
申請様式（ダウンロード）
- 指定申請書類一覧[PDFファイル／160KB]R2年4月更新
※指定更新の場合は申請に必要となる書類が異なりますので、指定更新に係る申請のページをご覧ください。 - 第15号様式の12（指定（更新）申請書） [Excelファイル／53KB]R5年1月更新
- 第15号様式の12の2（指定（変更）申請書） [Excelファイル／54KB]R5年1月更新
- 第15号様式の13（変更届出書） [Excelファイル／51KB]R5年1月更新
※変更届に必要な書類一覧[PDFファイル／142KB]H30年10月更新 - 第15号様式の14（廃止・休止・再開届出書） [Excelファイル／52KB]R5年1月更新
- 第15号様式の15（指定辞退届出書） [Excelファイル／49KB]R5年1月更新
- 付表1（福祉型児童発達支援センター） [Excelファイル／44KB]R5年3月更新
- 付表2（児童発達支援） [Excelファイル／42KB]R5年3月更新
- 付表2-2（同上） [Excelファイル／52KB]R5年3月更新
- 付表3（医療型児童発達支援）[Excelファイル／55KB]H30年5月更新
- 付表4（放課後等デイサービス） [Excelファイル／54KB]R5年3月更新
- 付表4-2（同上） [Excelファイル／52KB]R5年3月更新
- 付表5（保育所等訪問支援）[Excelファイル／50KB]H30年4月更新
- 付表6（居宅訪問型児童発達支援）[Excelファイル／37KB]
- 付表7その1（多機能型）[Excelファイル／53KB]
- 付表7その2（同上） [Excelファイル／35KB]R5年3月更新
- 付表8（福祉型障害児入所施設）[Excelファイル／54KB]H30年5月更新
- 付表9（医療型障害児入所施設）[Excelファイル／52KB]H30年4月更新
- 参考様式1（平面図）[Excelファイル／21KB]
- 参考様式2（設備・備品等一覧表）[Excelファイル／21KB]
- 参考様式3（経歴書） [Excelファイル／44KB]R5年1月更新
- 参考様式4（実務経験証明書） [Excelファイル／31KB]
- 参考様式6（苦情を解決するために講ずる措置の概要）[Excelファイル／22KB]
- 参考様式7（主たる対象者を特定する理由等）[Excelファイル／22KB]
- 参考様式8（誓約書） [Excelファイル／44KB]R5年1月更新
- 参考様式10（勤務形態一覧表）[Excelファイル／24KB]
- 参考様式（事業計画）[Wordファイル／20KB]
- 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 [Wordファイル／25KB]
【参考】厚生労働省通知[PDFファイル／1.3MB] - 【指定更新用】参考様式：添付書類の省略に係る誓約書 [Wordファイル／13KB]
2.児童福祉法第34条の3に基づく届出様式
届出様式（ダウンロード）
- 第15号様式の16（障害児通所支援事業等開始・変更届出書） [Excelファイル／36KB]R5年1月更新
- 第15号様式の17（障害児通所支援事業等廃止・休止届出書） [Excelファイル／33KB]R5年1月更新
3.障害児通所給付費・障害児入所給付費等算定に係る体制届出様式
申請様式（ダウンロード）
【共通留意事項】算定要件として、人員の配置状況を内容とするものについては、必ず、適用月の勤務体制一覧表を添付してください。
- 障害児通所給付費・障害児入所給付費等算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／48KB]R5年1月更新
- 体制様式（総括表）各障害児通所支援給付費等の算定に係る体制等状況総括表 [Excelファイル／116KB]R4年8月更新
- 体制様式（別紙1~別紙23） [Excelファイル／434KB]
4.福祉・介護職員処遇改善加算等届出書
福祉・介護職員処遇改善加算に係る様式やその提出方法等については、下記URLよりご確認ください。
＜外部リンク＞
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