認定薬局の手続

1. 地域連携薬局認定申請書（[Wordファイル／21KB]／[PDFファイル／115KB]）
2. 地域連携薬局　認定基準適合表（[Excelファイル／28KB]／[PDFファイル／154KB]）※記載要領 [PDFファイル／508KB]
   • 認定基準適合表の添付書類
     1. 設備構造がわかる図面・写真等
     2. 医療機関への情報提供文書等（1回分）の写し
     3. 他の薬局への情報提供方法等を示した手順書の写し
     4. 相談先等の周知文書（薬袋等）の写し
     5. 地域の調剤応需体制がわかる資料
     6. 他の薬局への医薬品提供方法を示した手順書の写し
     7. 無菌製剤処理体制の資料
        • （自局の場合）図面、写真等
        • （共同利用の場合）契約書等の写し
        • （他薬局の紹介の場合）手順書の写し
     8. 薬剤師の一覧（参考様式 [Excelファイル／12KB]／参考様式 [PDFファイル／230KB]）
        　※　研修修了証の写しを添付すること
     9. 研修の実施計画の写し
     10. 医薬品の適正使用に関する情報提供文書の写し
3. 医師の診断書（申請者（法人の場合は、責任を有する役員。）が業務を適正に行うことができないおそれがある場合に限る。）

※認定書を郵送により受取りたい場合は、返信用封筒（A4サイズが入るもの）を併せて御用意ください。

　電話番号:058-272-1111（内線3434）　
　FAX:058-271-5731
　E-mail:c11224@pref.gifu.lg.jp

認定を受けたときは、薬局機能情報の変更報告を行ってください。

1. 専門医療機関連携薬局認定申請書（[Wordファイル／21KB]／[PDFファイル／114KB]）
2. 専門医療機関連携薬局　認定基準適合表（[Excelファイル／24KB]／[PDFファイル／132KB]）※記載要領 [PDFファイル／472KB]
   • 認定基準適合表の添付書類
     1. 設備構造がわかる図面・写真等
     2. 医療機関へのがん患者情報提供文書等（1回分）の写し
     3. 他の薬局へのがん患者情報提供方法等を示した手順書の写し
     4. 相談先等の周知文書（薬袋等）の写し
     5. 他の薬局へのがんに係る医薬品提供方法を示した手順書の写し
     6. 薬剤師の一覧（参考様式 [Excelファイル／12KB]／参考様式[PDFファイル／245KB]）
        　※　認定証の写しを添付すること
     7. 研修の実施計画の写し
     8. （他の薬局向け）研修実施計画の写し
     9. がんに係る医薬品の適正使用に関する情報提供文書の写し
3. 医師の診断書（申請者（法人の場合は、責任を有する役員。）が業務を適正に行うことができないおそれがある場合に限る。）

※認定書を郵送により受取りたい場合は、返信用封筒（A4サイズが入るもの）を併せて御用意ください。

　電話番号:058-272-1111（内線3434）　
　FAX:058-271-5731
　E-mail:c11224@pref.gifu.lg.jp

認定を受けたときは、薬局機能情報の変更報告を行ってください。

1. 地域連携薬局認定更新申請書（[Wordファイル／22KB]／[PDFファイル／122KB]）
2. 地域連携薬局　認定基準適合表（[Excelファイル／28KB]／[PDFファイル／154KB]）※記載要領 [PDFファイル／508KB]
   • 認定基準適合表の添付書類
     1. 設備構造がわかる図面・写真等
     2. 医療機関への情報提供文書等（1回分）の写し
     3. 他の薬局への情報提供方法等を示した手順書の写し
     4. 相談先等の周知文書（薬袋等）の写し
     5. 地域の調剤応需体制がわかる資料
     6. 他の薬局への医薬品提供方法を示した手順書の写し
     7. 無菌製剤処理体制の資料
        • （自局の場合）図面、写真等
        • （共同利用の場合）契約書等の写し
        • （他薬局の紹介の場合）手順書の写し
     8. 薬剤師の一覧（参考様式 [Excelファイル／12KB]／参考様式 [PDFファイル／230KB]）
        　※　研修修了証の写しを添付すること
     9. 研修の実施計画の写し
     10. 医薬品の適正使用に関する情報提供文書の写し
3. 医師の診断書（申請者（法人の場合は、責任を有する役員。）が業務を適正に行うことができないおそれがある場合に限る。）
4. 旧認定証

※認定書を郵送により受取りたい場合は、返信用封筒（A4サイズが入るもの）を併せて御用意ください。

　電話番号:058-272-1111（内線3434）　
　FAX:058-271-5731
　E-mail:c11224@pref.gifu.lg.jp

1. 専門医療機関連携薬局認定更新申請書（[Wordファイル／22KB]／[PDFファイル／121KB]）
2. 専門医療機関連携薬局　認定基準適合表（[Excelファイル／24KB]／[PDFファイル／132KB]）※記載要領 [PDFファイル／472KB]
   • 認定基準適合表の添付書類
     1. 設備構造がわかる図面・写真等
     2. 医療機関へのがん患者情報提供文書等（1回分）の写し
     3. 他の薬局へのがん患者情報提供方法等を示した手順書の写し
     4. 相談先等の周知文書（薬袋等）の写し
     5. 他の薬局へのがんに係る医薬品提供方法を示した手順書の写し
     6. 薬剤師の一覧（参考様式 [Excelファイル／12KB]／参考様式[PDFファイル／245KB]）
        　※　認定証の写しを添付すること
     7. 研修の実施計画の写し
     8. （他の薬局向け）研修実施計画の写し
     9. がんに係る医薬品の適正使用に関する情報提供文書の写し
3. 医師の診断書（申請者（法人の場合は、責任を有する役員。）が業務を適正に行うことができないおそれがある場合に限る。）
4. 旧認定証

※認定書を郵送により受取りたい場合は、返信用封筒（A4サイズが入るもの）を併せて御用意ください。

　電話番号:058-272-1111（内線3434）　
　FAX:058-271-5731
　E-mail:c11224@pref.gifu.lg.jp

1. 変更届書（[Wordファイル／20KB]／[PDFファイル／134KB]）
2. 変更を証する書類

• 開設者の氏名（法人にあっては名称）を変更した場合
  • （法人の場合）登記事項証明書（※1）
  • （個人の場合）戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書（※1）
• 薬事に関する業務に責任を有する役員の氏名を変更した場合
  • 医師の診断書（※1※2）
• 認定を受けた専門の薬剤師の氏名を変更した場合
  • 認定証の写し

 　その他の場合は、変更届書のみの提出となります。

※1同一の書類が岐阜県知事に提出されている場合は、変更届書の備考欄にその旨を記載することで当該書類を省略することができます。

※2新たに薬事に関する業務に責任を有する役員となった者が、精神の機能の障害により業務を適切に行うことができないおそれがある場合に限提出してください。

　電話番号:058-272-1111（内線3434）　
　FAX:058-271-5731
　E-mail:c11224@pref.gifu.lg.jp

薬局開設許可に係る変更届はこちらを御確認ください。

認定証の記載事項に変更が生じたときは、認定証の書換え交付を申請することができます。