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小児慢性特定疾病医療費医療受給者証申請手続き

医療費助成申請手続きについて

お知らせ

「小児慢性特定疾病医療費医療受給者証」の運用変更について

  • 岐阜県が交付した受給者証が、令和2年5月1日から、受給者証に記載がない指定医療機関でも使用できるようになりました。
  • 令和2年5月1日以降に利用する指定医療機関について、受給者証に追加記載するための変更申請は不要となりました。
     詳細は、「小児慢性特定疾病医療費医療受給者証」に関する重要なお知らせを参照してください。

申請に必要な書類

新規申請をするときはチェックリスト[Wordファイル/90KB]で必要書類の詳細をご確認ください(申請の際は、印鑑をご持参ください)。

全員が提出する書類

  1. 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書様式 [Wordファイル/87KB]記載例 [PDFファイル/271KB]
  2. 小児慢性特定疾患医療意見書様式<外部リンク>
  3. 続柄が入った患者の属する世帯全員の住民票(個人番号の記載のないもの)
  4. 医療保険証の写し
  5. 医療保険上の世帯の市町村民税課税額を証明する書類
     非課税の場合:収入限度額に関する同意書様式 [Wordファイル/53KB]を提出してください。
     階層区分が最上位になることに同意する場合:自己負担上限額に関する同意書様式[Wordファイル/29KB]を提出してください。
  6. 個人番号(マイナンバー)カードまたは個人番号(マイナンバー)通知カードの写し
     住所・氏名等の変更が裏面に記載してある場合は裏面の写しも必要です。
  7. 医療保険者への所得区分の照会に係る同意書様式[Wordファイル/34KB]
  8. 医療意見書の研究利用についての同意書様式[Wordファイル/28KB]
  9. 申請者の本人確認書類
    (免許証、パスポートなど顔写真付きの書類1点、または、健康保険証及び住民票等の顔写真のない書類2点)
     個人番号(マイナンバー)の番号確認と本人確認にご協力ください。
     3,4で住民票と保険証の写しを提出する場合は不要です。[PDFファイル/469KB]

該当者のみ提出する書類

  1. 療養負担過重(重症患者)
     小児慢性特定疾病療養負担過重患者認定申請書様式[Excelファイル/51KB]
    ​   認定基準[Wordファイル/15KB]に該当している場合に自己負担額が軽減されます。
  2. 人工呼吸器を装着されている方
     人工呼吸器等装着者申請書様式 [Excelファイル/50KB]
    ​ 人工呼吸器または体外式補助人工心臓を装着している方は、自己負担上限額が軽減される場合があります。
  3. 世帯内按分特例の申請をされる方
    1. 該当する方の特定医療費(指定難病)受給者証または小児慢性特定疾病医療費医療受給者証の写し
    2. 該当する方の医療保険証の写し
       患者と同じ医療保険上の世帯に特定医療費(指定難病)または小児慢性特定疾病の医療費助成を受けている方がいる場合
       自己負担上限額が軽減されます。
  4. 血友病を申請される方(この場合、医療保険上の世帯の市町村民税額を証明する書類の提出は不要です。)
     特定疾病療養受療証の写し
     ※特定疾病療養受領証は医療保険者から取得してください。

高額治療継続の特例を申請する方へ

申請日が属する月を含めて過去12か月以内(ただし、新規認定日よりも前にさかのぼることはできません)に小児慢性特定疾病医療費の総額(10割分)が5万円を超えた月が6回以上ある場合は自己負担上限額が軽減される場合があります。
【提出書類】

  1. 小児慢性特定疾病支給認定変更申請書様式 [Wordファイル/87KB]
  2. 該当する月の自己負担上限額管理票
    自己負担上限額管理票が提出できない場合:医療費申告書[Wordファイル/14KB]、領収証、診療明細書等

申請先

住民票上の住所地を管轄する保健所に提出してください。

※保健所の受付時間:午前9時から12時、午後1時から午後5時

郵便による申請について

※普通郵便を利用された場合の郵送過程における紛失等の事故については、責任を負いかねますので、
簡易書留等をご利用されることをおすすめします。

上限額管理票による自己負担額の管理

 認定後は、受給者証に記載されている月額自己負担上限額までの医療費を負担していただくこととなります。
 医療機関を受診される際は、保険証や受給者証等とともに自己負担上限額管理票 [Wordファイル/92KB]をご提出いただき、
 月額自己負担額の管理をお願いします。

その他各種様式と申請に必要な添付書類

申請内容に変更等があるときは以下の各種様式と現在ご使用の受給者証に必要書類を添付してご申請ください。

  1. 疾患の追加、変更などがあったとき様式 [Wordファイル/87KB]
  2. 自己負担上限月額に変更があったとき様式 [Wordファイル/87KB]
  3. 加入保険に変更があったとき様式 [Wordファイル/77KB]
  4. 住所、氏名等の変更があったとき様式 [Wordファイル/77KB]
  5. 医療受給者証の再交付(汚損、破損、紛失したとき)様式 [Wordファイル/55KB]
  6. 医療費の還付請求をするとき様式 [Wordファイル/82KB]
  7. 上限額管理票が不足したとき様式 [Wordファイル/92KB]

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