高度管理医療機器販売業等変更届

1. 変更届書
2. 変更を証する書類

• 販売業者等の氏名(法人にあっては名称）を変更した場合
  • （法人の場合）登記事項証明書
  • （個人の場合）戸籍謄本、戸籍抄本、又は戸籍記載事項証明書
• 薬事に関する業務に責任を有する役員を変更した場合
  • 登記事項証明書
  • 医師の診断書(※1)
• 店舗の構造設備の主要部分を変更した場合
  • 変更前及び変更後の構造設備の概要、平面図
• 営業所管理者の氏名に変更が生じた場合
  • 雇用契約書の写し又は使用関係を証する書類
  • 資格を有する書類(※2)
• 許可申請時に、「販売業」及び「貸与業」の双方を行うものとして許可を受けたものが、そのいずれか一方を行わなくなった場合
  • 行わなくなった業態の許可証

次の事項に関する変更の場合は変更届書のみの提出となります。

• 販売業者等の住所(法人の場合は主たる事務所の所在地）を変更した場合
• 営業所の名称を変更した場合
• 営業所管理者の住所に変更が生じた場合
• 許可申請時に、「販売業」若しくは「貸与業」のいずれか一方を行うものとして許可を受けた者が、もう一方を新たに行う場合

※1新たに薬事に関する業務に責任を有する役員となった者が、精神の機能の障害により業務を適切に行うことができないおそれがある場合に限り提出してください。
※2届出書を提出する際には、資格を有する書類の原本をお持ちください。
原本は、受付担当者が、原本照合を行った後に、その場でお返しします。
資格を有する書類が電子媒体で発行されている場合は、届出者において原本照合を行ったうえで、印刷したものに以下事項を記載して原本証明を行い、ご提出ください。
​　・当該写しが原本と相違ない旨
​　・原本証明を行った年月日
​　・証明者の氏名(法人にあっては名称及び代表者の氏名)

＊変更後30日以内に届出を行ってください。

• 添付書類の一部（医師の診断書、登記事項証明書、雇用証明書）について、全く同一の書類が岐阜県知事に既に提出されている場合は、申請書の備考欄にその旨を記載することで、当該書類を省略することができます。