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届出様式と記載例
各種様式の改正について
「押印を求める手続の見直し等のための国土交通省関係法令の一部を改正する省令」が制定され、令和2年12月23日公布、令和3年1月1日施行により、行政庁に提出すべき書類の様式より押印欄を削る等の改正がありました。
公共工事の発注者はこちら
公共工事の発注者はこちら（※届出根拠が違うため、様式が違います。）
1 解体、新築等を行う場合（平成22年4月1日以降の届出に使用する新様式）
届出書（様式第1号） [Excelファイル／42KB]・記載例（様式第1号） [PDFファイル／147KB]
届出書の表紙部分に相当します。工事の種類に関係なく必要となります。
上記の他に、下記のいずれかの別表が必要です。
別表中の「特定建設資材への付着」の分類については、環境省ホームページ＜外部リンク＞の石綿飛散防止リーフレットを参照してください。
| 1-1 「建築物の解体工事」の届出の場合 |
別表1 [Excelファイル／21KB] |
記載例（別表1） [PDFファイル／235KB] |
|---|---|---|
| 1-2 「建築物の新築・増築・修繕・模様替工事」の届出の場合 |
別表2 [Excelファイル／18KB] |
記載例（別表2） [PDFファイル／108KB] |
| 1-3 「建築物以外の工作物の工事（土木工事等）」の届出 |
別表3 [Excelファイル／19KB] |
記載例（別表3） [PDFファイル／111KB] |
2 届出を出した内容の変更を行う場合（平成22年4月1日以降の届出に使用する新様式）
変更届出書（様式第2号） [Excelファイル／43KB]
届け出た工事に変更が生じた場合に必要となります。
上記の他に、下記のいずれかの別表が必要です。
| 2-1 「建築物の解体工事」の届出の場合 |
別表1 [Excelファイル／20KB] |
|---|---|
| 2-2 「建築物の新築・増築・修繕・模様替工事」の届出の場合 |
別表2 [Excelファイル／19KB] |
| 2-3 「建築物以外の工作物の工事（土木工事等）」の届出 |
別表3 [Excelファイル／20KB] |
岐阜県では、届出書の提出に当たって次の書類の提出をお願いしています。提出部数はそれぞれ1部です。
- 届出書（様式第1号）
- 別表1から別表3までのうちのいずれか
- 工程表
- 設計図又は写真
- 現場案内図
その他の様式は下記のとおりです。（様式の変更はありません）
| 工程表[PDFファイル／141KB] | 工程表は、届出書の添付書類として必要です。 既存の工程表がない場合などに利用すると便利です。 |
|---|---|
| 委任状 [Wordファイル／31KB] | 届出書の提出手続きを発注者本人以外の者が本人を代理して行うときに必要となります。 |
| 説明書[PDFファイル／78KB] | 建設リサイクル法第12条第1項の規定により、元請け業者は発注者に対し、分別解体等の計画（県知事への届出事項）を文書により説明しなければなりません。この様式はこのときの説明書に利用すると便利です。 |
| 告知書[PDFファイル／82KB] | 建設リサイクル法第12条第2項の規定により、元請け業者は下請負人に県知事への届出事項を告知しなければなりません。告知は口頭で足りるものと解されますが、この様式は告知書を作成・手交するのに利用すると便利です。 |
| 契約書別紙 | 建設リサイクル法第13条の規定により、発注者と元請業者とは契約書を交わす必要があるとされ、その中に分別解体等の方法などを明記することが求められています。以下の様式は契約書中に明記しなければならない事項を網羅したもので、契約書に別紙として添付すると便利です。 |
| 再資源化等 報告書[PDFファイル／96KB] |
建設リサイクル法第18条第1項の規定により、元請業者は特定建設資材廃棄物（コンクリート塊、アスファルト・コンクリート塊、廃木材）の再資源化等が完了したときは、その旨を発注者に書面で報告しなければなりません。この様式はこのときの報告書に利用すると便利です。 |
＜外部リンク＞
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