令和7年度「みてみようドクターの仕事！」申込フォーム

　「みてみようドクターの仕事！」の申込フォームです。参加申込者多数の場合は抽選にて、参加者を決定いたします。
※抽選は第１希望～第３希望、申込み受付の順番等を加味して実施いたします。お早目のご応募をお待ちしております。

申込フォームでのお申込みが出来ない場合はメールに必要事項をご記入のうえ、岐阜県健康福祉部医療福祉連携推進課医療人材確保係までお申し込みください。
（※参加者確定の連絡については、連絡先の記載が無い場合（不明な場合）致しかねますので、ご注意ください）
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

１．参加者氏名 （必須）

２．ふりがな （必須）

３．学年 （必須）

４．学校名 （必須）

５．生年月日 （必須）

６．性別 （必須）

７．郵便番号 （必須）

８．住所 （必須）

９．電話番号 （必須）

１０．緊急連絡先（保護者の携帯電話番号など） （必須）

１１．メールアドレス （必須）

１２．参加希望回【第１希望】（別紙「開催日程一覧」参照） （必須）

１３．参加希望回【第２希望】（別紙「開催日程一覧」参照） （必須）

１４．参加希望回【第３希望】（別紙「開催日程一覧」参照） （必須）

１５．その他