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医師及び歯科医師の指定関係様式
身体障害者福祉法第15条に規定する医師の指定等について
身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師（以下15条指定医師）は、身体障害者手帳の交付申請に必要な「身体障害者診断書・意見書」を作成する医師のことです。
岐阜県身体障害者更生相談所では、岐阜市を除く岐阜県内に所在地がある医療機関に勤務する医師について、15条指定医師及び「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の指定等事務を行っております。（岐阜市が所在地の医療機関については、岐阜市障がい福祉課＜外部リンク＞で指定等事務を行っています。）
新規申請があった場合は、岐阜県社会福祉審議会身体障害者福祉専門分科会審査部会に諮問いたします。申請書類の締切日及び指定予定年月日は下記のとおりです。締切日までに到着するよう、郵送にてご提出をお願いします。
| 指定予定年月日 | 提出締切日 |
|---|---|
| 令和7年 7月28日分 | 令和7年 7月 9日・水曜日 |
| 令和7年11月17日分 | 令和7年10月29日・水曜日 |
| 令和8年 3月23日分 | 令和8年 3月 4日・水曜日 |
（申請前にご確認ください）
・身体障害者福祉法第15条の規定による医師の指定に関する要領 [PDFファイル／137KB]
・診療科目と診断書・意見書を作成できる障害区分との対応関係 [PDFファイル／124KB]
申請様式
15条指定医師と歯科医師で、申請様式が異なりますのでご留意願います。
・1,2,3→15条指定医師関係様式
・4,5,6→歯科医師関係様式
1.身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定について
・新規申請又は岐阜市若しくは県外の医療機関から異動してきたとき
(1)岐阜県の岐阜市以外の地域医師会に加入されている方、医療機関の代表者(開設者)の方
※提出先は各地域医師会となります。
| 申請様式 | 様式サイズ | ダウンロード | |
|---|---|---|---|
| 身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定について（申請） | A4 | 1枚 | |
| 履歴書（別紙1） | A4 | 1枚 | |
| 同意書、推薦書（別紙2） | A4 | 1枚 | |
(2) (1)以外の方
※提出先は岐阜県身体障害者更生相談所となります。
| 申請様式 | 様式サイズ | ダウンロード | |
|---|---|---|---|
| 身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定について（申請）(様式第1号) | A4 | 1枚 | |
|
履歴書（様式第2号） |
A4 | 1枚 | |
| 同意書（第4号様式） | A4 | 1枚 | |
2.身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の辞退について
・退職、死亡又は岐阜市若しくは県外の医療機関に異動する(した)とき
※提出先は岐阜県身体障害者更生相談所となります。
| 申請様式 | 様式サイズ | ダウンロード | |
|---|---|---|---|
| 身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定について（辞退）(様式第3号) | A4 | 1枚 | |
3.身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の医療機関等の変更について
・医療機関の名称若しくは住所の変更、改姓又は岐阜市以外の県内の医療機関に異動したとき
※提出先は岐阜県身体障害者更生相談所となります。
※異動の場合は、異動先の医療機関から提出して下さい。
| 申請様式 | 様式サイズ | ダウンロード | |
|---|---|---|---|
| 身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の勤務する医療機関等の変更について(様式第4号) | A4 | 1枚 | |
4.口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の指定について
・新規申請又は岐阜市若しくは県外の医療機関から異動してきたとき
※提出先は岐阜県身体障害者更生相談所となります。
| 申請様式 | 様式サイズ | ダウンロード | |
|---|---|---|---|
| 口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の指定について（申請） （別紙1） | A4 | 1枚 | |
| 履歴書（別紙2） | A4 | 1枚 | |
| 同意書（別紙3） | A4 | 1枚 | |
5.口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の辞退について
・退職、死亡又は岐阜市若しくは県外の医療機関に異動する(した)とき
※提出先は岐阜県身体障害者更生相談所となります。
| 申請様式 | 様式サイズ | ダウンロード | |
|---|---|---|---|
| 口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の指定について（辞退）(別紙4) | A4 | 1枚 | |
6.口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の医療機関等の変更について
・医療機関の名称若しくは住所の変更、改姓又は岐阜市以外の県内の医療機関に異動したとき
※提出先は岐阜県身体障害者更生相談所となります。
※異動の場合は、異動先の医療機関より提出して下さい。
| 申請様式 | 様式サイズ | ダウンロード | |
|---|---|---|---|
| 口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の変更について（別紙5） | A4 | 1枚 | |
＜外部リンク＞
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