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指定医師関係様式

医師の指定「身体障害者福祉法第15条関係」

令和3年度指定予定年月日・提出締切日等一覧
指定予定年月日分 提出締切日・曜日
令和3年7月26日分 令和3年7月9日・金曜日
令和3年11月29日分 令和3年11月12日・金曜日
令和4年3月28日分 令和4年3月11日・金曜日
申請様式 様式サイズ ダウンロード
身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定について(申請) A4 1枚

医師の指定(申請) [PDFファイル/86KB]

同意書(15条指定医師同意書) A4 1枚 15条指定医師同意書[PDFファイル/92KB]
履歴書(15条指定医師履歴書) A4 1枚 15条指定医師履歴書[PDFファイル/156KB]
身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定について(辞退) A4 1枚

医師の指定(辞退) [PDFファイル/59KB]

身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の勤務する医療機関の住所・
名称の変更について
A4 1枚 医師の指定(住所・名称変更) [PDFファイル/60KB]
唇顎・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・
意見書」を作成する歯科医師の指定について(申請)
A4 1枚 歯科医師の指定(申請) [PDFファイル/72KB]
同意書(15条指定歯科医師同意書)
※医師のものとは別様式です
A4 1枚

歯科医師同意書 [PDFファイル/101KB]

履歴書(15条指定歯科医師履歴書)
※医師のものとは別様式です
A4 1枚 歯科医師履歴書[PDFファイル/151KB]

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