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指定医師関係様式
医師の指定「身体障害者福祉法第15条関係」
| 指定予定年月日分 | 提出締切日・曜日 |
|---|---|
| 令和3年7月26日分 | 令和3年7月9日・金曜日 |
| 令和3年11月29日分 | 令和3年11月12日・金曜日 |
| 令和4年3月28日分 | 令和4年3月11日・金曜日 |
| 申請様式 | 様式サイズ | ダウンロード | |
|---|---|---|---|
| 身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定について（申請） | A4 | 1枚 | |
| 同意書（15条指定医師同意書） | A4 | 1枚 | 15条指定医師同意書[PDFファイル／92KB] |
| 履歴書（15条指定医師履歴書） | A4 | 1枚 | 15条指定医師履歴書[PDFファイル／156KB] |
| 身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定について（辞退） | A4 | 1枚 | |
| 身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の勤務する医療機関の住所・ 名称の変更について |
A4 | 1枚 | 医師の指定（住所・名称変更） [PDFファイル／60KB] |
| 唇顎・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・ 意見書」を作成する歯科医師の指定について（申請） |
A4 | 1枚 | 歯科医師の指定（申請） [PDFファイル／72KB] |
| 同意書（15条指定歯科医師同意書） ※医師のものとは別様式です |
A4 | 1枚 | |
| 履歴書（15条指定歯科医師履歴書） ※医師のものとは別様式です |
A4 | 1枚 | 歯科医師履歴書[PDFファイル／151KB] |
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