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心身障害者扶養共済制度の様式

記事ID：0323219 2023年10月2日更新 障害福祉課 印刷ページ表示 大きな文字で印刷ページ表示

心身障害者扶養共済制度に係る各種様式を掲載しています。
なお、各種手続きには、掲載している様式のほか、添付書類が必要となります。
また、専用の用紙に記入していただく場合がありますので、ご了承ください。

詳しくは岐阜県障害福祉課扶養共済担当者までお問い合わせください。

加入の申込みをするとき

  1. 加入等申込書（第1号様式） [PDFファイル／84KB]
    所要事項をご記入のうえ提出をお願いします。
    2口加入を希望される場合には、口数追加の欄に「する」に○印を記入してください。
    申請書右下にある「確認欄」には、重要事項のご説明の内容を十分確認していただき、必ず署名してください。
    重要事項のご説明 [PDFファイル／421KB]
  2. 申込者（被保険者）告知書
    加入申込には、申込者の告知書が必要となります。
    ​（※専用の用紙が必要となりますので、岐阜県障害福祉課扶養共済担当者までお問合せ下さい。）
    告知書の有効期限は2か月です。告知日（記入日）は、送付される日にご記入ください。
    告知書の内容によっては、加入できない場合がありますので、ご承知おきください。
  3. 障害証明書 [PDFファイル／111KB]
    療育手帳、身体障害者手帳等の交付を受けている方は、判定した機関で「障害証明書」に証明を受けてください。（手帳のコピーでは不可。）
    障害証明書の交付を受ける機関あての交付依頼文書の様式です。必要に応じてご利用ください。
    （記載例では子ども相談センター宛の文面になっています。）
    ・障害証明書　依頼文書 [PDFファイル／57KB]
    ・障害証明書　依頼文書記載例 [PDFファイル／66KB]
    また、精神福祉手帳3級の場合や障害証明書の10番に該当する場合は、事前に岐阜県障害福祉課扶養共済担当者までご連絡願います。
  4. 預金口座振替依頼書 [PDFファイル／96KB]
    納入通知書送付依頼書 [PDFファイル／71KB]
    掛金の納付は、口座振替によりお願いしております。（ゆうちょ銀行は不可。）
    引落予定の口座のある銀行名支店名等をご記入のうえ、同封の「預金口座振替依頼書」及び「納入通知書送付依頼書」を銀行窓口に提出してください。
    「預金口座振替依頼書」は、そのまま銀行へ提出してください。
    「納入通知書送付依頼書」は銀行の確認印をもらい、岐阜県障害福祉課扶養共済担当者へ提出してください。
  5. 加入者及び心身障がい者の住民票（コピー不可）
    障がい者の方が県外にお住いの場合は、住民票を提出してください。（障がい者の方が県内にお住いの場合は不要です。）
  6. 年金管理者指定届 [PDFファイル／53KB]・戸籍謄本（年金管理者と心身障がい者の関係が確認できるもの）（コピー不可）
    予め年金管理者を指定される場合には、提出してください。（年金管理者は年金を受給される時に指定することもできます。）

加入者が死亡した（重度障害となった）とき

  1. 年金給付請求書（10号様式） [PDFファイル／81KB]
  2. 加入者の死亡診断書もしくは死体検案書又はこれに代わるべき書類（死亡の場合）
    ※コピーの場合は、医師による原本証明が必要となります。
    （病院によって取扱が異なります。病院でご相談ください）
    原本証明　例
    原本と相違ないことを証明する
    　　　○○○○病院　　医師　○○　○○　　　印
  3. 加入者の障害診断書 [PDFファイル／239KB]（重度障害の場合）
  4. 加入者の削除された住民票（死亡日が記されているもの）（コピー不可）
  5. 心身障がい者の住民票（コピー不可）
  6. 口座振込依頼書 [PDFファイル／65KB]
  7. 振込口座の通帳のコピー（口座名義人・口座番号等が記載されている部分）
  8. 加入証書・口数追加証書
    （紛失した場合は、「加入証書等紛失届書 [PDFファイル／38KB]」を提出してください。）
  9. 死亡・重度障害届（24号様式） [PDFファイル／75KB]
    加入者の方の死亡届です。加入者の方の死亡年月日・お名前等をご記入ください。
  10. 年金管理者指定届 [PDFファイル／53KB]・戸籍謄本（年金管理者と心身障がい者の関係が確認できるもの）（コピー不可）
    心身障がい者の方がご自身で年金の管理等ができない場合は年金管理者の指定をお願いします。
    （※年金管理者を選任されない場合は提出不要）
    【注意】
    　1　加入者が亡くなられてから3年以上が経過した請求については、遅延理由を別途お尋ねする場合があります。
    　2　申請書等は全て、黒又は青色のボールペン又はインクでご記入ください。

 加入者より先に障がい者が死亡したとき

  1. 弔慰金給付請求書（19号様式） [PDFファイル／64KB]
  2. 加入者の住民票（コピー不可）
  3. 対象心身障がい者の削除された住民票（死亡日が記されているもの）（コピー不可）
  4. 口座振込依頼書（弔慰金用） [PDFファイル／69KB]
  5. 振込口座の通帳のコピー（口座名義人・口座番号等が記載されている部分）
  6. 加入証書・口数追加証書
    （紛失した場合は「加入証書等紛失届書 [PDFファイル／38KB]」を提出してください。）
  7. 死亡・重度障害届（24号様式） [PDFファイル／75KB]
    （障がい者の方についてご記入ください。）
    【注意】心身障がい者の方が亡くなられてから、3年以上が経過した請求については、遅延理由を別途お聞きする場合があります。
    （弔慰金の支給には、（独）福祉医療機構の審査が必要なため、請求書を受理してから2ヶ月程先となりますのでご承知おきお願います。）

制度から脱退するとき

  1. 加入者脱退（減少）届出 [PDFファイル／47KB]
  2. 加入者及び心身障がい者の住民票（コピー不可）
    加入者及び障がい者の方が県外にお住いの場合は、住民票を提出してください。（加入者及び障がい者の方が県内にお住いの場合は不要です。）
  3. 加入証書等紛失届書 [PDFファイル／38KB]（加入証書がない場合に提出してください。）
  4. 脱退一時金給付請求書 [PDFファイル／74KB]
  5. 口座振込依頼書（脱退一時金用） [PDFファイル／70KB]
  6. 振込口座の通帳のコピー（口座名義人・口座番号等が記載されている部分）

その他の様式

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