がん患者の生殖機能温存治療費等助成事業

 

1　ご案内

がん等の治療は、生殖機能に影響を及ぼし、妊娠する力・妊娠させる力（妊よう性）が低下したり、失われたりするおそれがあります。

岐阜県では、将来自分の子どもを産み育てることを望む小児・AYA（思春期・若年成人）世代のがん患者等の皆様に、がん治療開始前に県が指定した医療機関で行う「生殖機能温存治療」「意思決定支援」及び生殖機能温存治療により凍結した検体を用いた「温存後生殖補助医療」にかかる費用を助成します。

なお、本事業は国の「小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業」を受けて実施します。

岐阜県がん患者生殖機能温存治療費等助成事業実施要綱 [PDFファイル／988KB]
生殖機能温存治療に係る助成のご案内 [PDFファイル／561KB]
温存後生殖補助医療に係る助成のご案内 [PDFファイル／518KB]

【生殖機能温存治療に係る助成】　申請方法リーフレット [PDFファイル／813KB]
【意思決定支援費用に係る助成】　申請方法リーフレット [PDFファイル／690KB]
【温存後生殖補助医療に係る助成】申請方法リーフレット [PDFファイル／732KB]

 

生殖機能温存治療等に関する情報はこちら＜外部リンク＞（日本がん・生殖医療学会）

生殖機能温存治療等に係る正しい情報の提供、治療の円滑な実施を目的に設立した「ぎふがん・生殖医療ネットワーク」についてはこちら

2　助成の対象となる方

がん治療等により生殖機能を低下させ、又は失うおそれがあると医師の判断を受け令和3年4月1日以降に生殖機能温存治療を受けられた方、その前に実施する意思決定支援を受けたが生殖機能温存治療に至らなかった方及び令和4年4月1日以降に温存後生殖補助医療を受けられた方が助成の対象となります。

助成の対象となるがん治療等

助成の対象となる生殖機能温存治療を実施するに至ったがん治療等は、次のいずれかに該当する治療です。

1.「小児・AYA世代がん患者等の妊孕性温存に関する診療ガイドライン（一般社団法人日本癌治療学会編）」（以下「ガイドライン」という。）の妊孕性低下リスク分類に示された治療
2.長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患の治療（乳がん（ホルモン療法）等）
3.造血幹細胞移植が実施される非がん疾患（再生不良性貧血、遺伝性骨髄不全症候群（ファンコニ貧血等）、原発性免疫不全症候群、先天代謝異常症、サラセミア、鎌状赤血球症、慢性活動性EB ウイルス感染症等）の治療
4.アルキル化剤が投与される非がん疾患（全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、多発性筋炎・皮膚筋炎、ベーチェット病等）の治療

 

生殖機能温存治療に係る助成申請をする場合

次の1から7までの要件を全て満たす方が対象となります。

1.申請時点で岐阜県内に住所を有している方
2.生殖機能温存治療の凍結保存時における年齢が43歳未満の方
3.意思決定支援施設において、意思決定支援を受けた方
　※がん治療等を直ちに開始する必要があるなど、やむを得ない事情がある場合は意思決定支援を行わなくても対象となります。
4.生殖機能温存治療指定医療機関において生殖機能温存治療を受けた方
5.がん治療等により生殖機能を低下させ、又は失うおそれがあるとがん治療等担当医師及び生殖機能温存治療指定医療機関の生殖機能を専門とする医師により判断され、かつ、生命予後に与える影響が容認されると認められる方
　※子宮摘出が必要な場合その他の妊娠できないことが想定される場合は除きます。
6.生殖機能温存治療について、治療を同じくして他の法令等の規定により、他の都道府県又は市町村の負担による助成を受けていない方
7.小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究に参加できる方
　※研究についての詳細は、小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業実施要綱 [PDFファイル／1.71MB]ご確認ください。

　※申請には、JOFR連携患者アプリ＜外部リンク＞の登録が必要となります。

意思決定支援に係る助成申請をする場合

次の1から4までの要件を全て満たす方が対象となります。

1.意思決定支援の実施日において、岐阜県内に住所を有している方
2.意思決定支援の実施日における年齢が43歳未満の方
3.2021年以降に意思決定支援施設において意思決定支援を受けた結果、生殖機能温存治療を受けるに至らなかった方
4.意思決定支援について、他の法令等の規定により、他の都道府県又は市町村の負担による助成を受けていない方

 

温存後生殖補助医療に係る助成申請をする場合

次の1から7までの要件を全て満たす方が対象となります。

1.申請時点で岐阜県内に住所を有している方
2.夫婦のいずれかが生殖機能温存治療を実施した後に、温存後生殖補助医療を受けた方（治療期間の初日における妻の年齢が原則43歳未満）
※2021年3月31日以前に妊よう性温存治療を受けられた方でも、その当時妊よう性温存治療を受けた医療機関が現在の指定医療機関である場合は、温存後生殖補助医療の助成対象となります。
3.助成の対象となる治療以外の治療法によっては妊娠の見込みがない又は極めて少ないと原疾患担当医師及び温存後生殖補助医療指定医療機関の生殖医療を専門とする医師に診断され、かつ、生命予後に与える影響が許容されると認められる方
※生まれてくるお子さんの福祉に配慮が必要な場合にあっては、事実婚の関係にある方を含みます。
4.温存後生殖補助医療指定医療機関において温存後生殖補助医療を実施した方
5.婚姻（事実婚を含む）されている方
6.温存後生殖補助医療について、治療を同じくして他の法令等の規定により、他の都道府県又は市町村の負担による助成を受けていない方
7.小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究に参加できる方

　※申請には、JOFR連携患者アプリ＜外部リンク＞の登録が必要となります。

3　助成の対象となる治療及び助成上限額

生殖機能温存治療に係る助成申請をする場合

※助成回数は、助成対象者1人当たり通算2回までとなります。異なる生殖機能温存治療を受けた場合も、通算2回までとなります。

助成の対象となる治療	1回あたりの助成上限額
胚（受精卵）の凍結	35万円
未受精卵子の凍結	20万円
卵巣組織の凍結（組織の再移植を含む。）	40万円
精子の凍結	2万5千円
精巣内精子採取術による精子の凍結	35万円

助成対象となる費用は、生殖機能温存治療及び初回の凍結保存に要した医療保険適用外費用です。ただし、入院室料（差額ベット代等）、食事療養費、文書料等の治療に直接関係ない費用及び初回の凍結保存費用を除く凍結保存の維持に係る費用は対象外です。
​また、治療の実施に当たり、原疾患担当医師及び生殖機能温存治療指定医療機関の生殖医療を専門とする医師の双方の同意が得られない場合の費用も対象外です。

 

意思決定支援に係る助成申請をする場合

※助成回数は、助成対象者1人当たり通算1回までとなります。

助成の対象となる治療	1回あたりの助成上限額
意思決定支援	5千円

助成の対象となる費用は、意思決定支援施設において実施された意思決定支援に要する費用です。

 

温存後生殖補助医療に係る助成申請をする場合

助成回数は、助成対象者1人当たり通算6回（40歳以上43歳未満は通算3回）までとします。
（ただし、出産した場合及び妊娠12週以降に死産に至った場合はリセットされます）

助成の対象となる治療	1回あたりの助成上限額
凍結した胚（受精卵）を用いた生殖補助医療	10万円
凍結した未受精卵子を用いた生殖補助医療	25万円※1
凍結した卵巣組織再移植後の生殖補助医療	30万円※1から4
凍結した精子を用いた生殖補助医療	30万円※1から4

※1 以前に凍結した胚を解凍して胚移植を実施する場合は10万円
※2 人工授精を実施する場合は1万円
※3 採卵したが卵が得られない、又は状態の良い卵が得られないため中止した場合は10万円
※4 卵胞が発達しない、又は排卵終了のため中止した場合及び排卵準備中、体調不良等により治療中止した場合は対象外

助成対象となる費用は、温存後生殖補助医療に要した医療保険適用外費用です。ただし、入院室料（差額ベット代等）、食事療養費、文書料等の治療に直接関係ない費用は対象外です。また、治療の実施に当たり、原疾患担当医師及び温存後生殖補助医療指定医療機関の生殖医療を専門とする医師の双方の同意が得られない場合の費用及び主たる治療を医療保険適用で実施している場合における先進医療等における自己負担部分も対象外です。

 

4　助成の対象となる指定医療機関

県が指定する医療機関は以下のとおりです（令和5年6月時点）。

名称	所在地	電話番号（代表）	意思決定支援	生殖機能温存治療	温存後生殖補助医療
岐阜大学医学部附属病院	〒501-1194 岐阜市柳戸1番1	058-230-6000	○	○	○
操レディスホスピタル	〒502-0846 岐阜市津島町6丁目19番地	058-233-8811		○	○
クリニックママ	〒503-0807 大垣市今宿3丁目34-1	0584-73-5111		○	○

※他の都道府県が指定した医療機関を、本県の指定医療機関とみなすことができます。

5　申請書の提出方法

以下のとおり簡易書留などの記録が残る郵送方法で提出してください。

必要書類

生殖機能温存治療費の助成申請をする場合

1.生殖機能温存治療費等助成金交付申請書（別記第1号様式） [PDFファイル／191KB]
2.生殖機能温存治療実施証明書（別記第2号様式） [PDFファイル／136KB]
3.原疾患治療実施証明書 （別記第3-1号様式） [PDFファイル／161KB]
　化学療法および放射線治療による性腺毒性のリスク分類表（女性）（別記第3-2号様式） [PDFファイル／191KB]
　化学療法および放射線治療による性腺毒性のリスク分類表（男性）（別記第3-2号様式） [PDFファイル／106KB]　
4.住民票（マイナンバーの記載がなく、交付日から3か月以内のもの。申請者が保護者等の場合は、「続柄」の記載のあるもの）
5.領収書・診療明細書（写し可。生殖機能温存治療又は意思決定支援に要した費用が確認できる生殖機能温存指定医療機関が発行したもの）
6.振込口座通帳等の写し（金融機関名・カナ名義・口座番号・支店番号の分かるページの写し）
​7.生殖機能温存治療費領収金額内訳証明書（別紙1－1） [PDFファイル／91KB]※治療の一部を指定医療機関以外の医療機関で実施した場合に治療を受けた場合
​8.夫婦であることを証明できる書類※胚（受精卵）凍結に係る助成に限る
　​法律婚の関係にある夫婦　　　：両人の戸籍謄本
　事実婚の関係にある者　　　　：a　両人の戸籍謄本
　（aからcの書類により確認）　　   b  両人の住民票（同一世帯でない場合は、cにその理由を記入）
　　　　　　　　　　　　　　　　​c　両人の事実婚関係に関する申立書（別紙1－2） [PDFファイル／54KB]

意思決定支援に係る費用の助成申請をする場合

1.意思決定支援費用助成金交付申請書（別記第4号様式） [PDFファイル／180KB]
2.意思決定支援実施証明書（別記第5号様式） [PDFファイル／90KB]
3.住民票（マイナンバーの記載がなく、交付日から3か月以内のもの。申請者が保護者等の場合は、「続柄」の記載のあるもの）
4.領収書・診療明細書（写し可。生殖機能温存治療又は意思決定支援に要した費用が確認できる指定医療機関が発行したもの）
5.振込口座通帳等の写し（金融機関名・カナ名義・口座番号・支店番号の分かるページの写し）

温存後生殖補助医療に係る助成申請をする場合

1.温存後生殖補助医療費用助成金交付申請書（別記第6号様式） [PDFファイル／191KB]
2.温存後生殖補助医療実施証明書（別記第7号様式） [PDFファイル／129KB]
3.夫婦であることを証明できる書類
　​法律婚の関係にある夫婦：両人の戸籍謄本
　事実婚の関係にある者　　　　：a　両人の戸籍謄本
　（aからcの書類により確認）　　   b  両人の住民票（同一世帯でない場合は、cにその理由を記入）
　　　　　　　　　　　　　　　　​c　両人の事実婚関係に関する申立書（別紙2－2） [PDFファイル／48KB] 
4.住民票（マイナンバーの記載がなく、交付日から3か月以内のもの。）
5.領収書・診療明細書（写し可。温存後生殖補助医療に要した費用が確認できる温存後生殖補助医療指定医療機関が発行したもの）
6.振込口座通帳等の写し（金融機関名・カナ名義・口座番号・支店番号の分かるページの写し）
​7.温存後生殖補助医療費領収金額内訳証明書（別紙2－1） [PDFファイル／86KB]
　※治療の一部を指定医療機関以外の医療機関で実施した場合に治療を受けた場合

申請書様式（ワード・エクセル版）

・生殖機能温存治療費等助成金交付申請書（別記第1号様式） [Excelファイル／24KB]
・生殖機能温存治療実施証明書（別記第2号様式） [Excelファイル／18KB]
・原疾患治療実施証明書 （別記第3-1号様式） [Excelファイル／17KB]
・化学療法および放射線治療による性腺毒性のリスク分類表（女性）（別記第3-2号様式） [Excelファイル／19KB]
・化学療法および放射線治療による性腺毒性のリスク分類表（男性）（別記第3-2号様式） [Excelファイル／16KB]
・意思決定支援費用助成金交付申請書（別記第4号様式） [Wordファイル／29KB]
・意思決定支援実施証明書（別記第5号様式） [Wordファイル／23KB]
・温存後生殖補助医療費用助成金交付申請書（別記第6号様式） [Excelファイル／33KB]
・温存後生殖補助医療実施証明書（別記第7号様式） [Excelファイル／17KB]
・生殖機能温存治療費領収金額内訳証明書（別紙1－1） [Excelファイル／23KB]
・両人の事実婚関係に関する申立書※生殖機能温存治療（別紙1-2） [Wordファイル／15KB]
・温存後生殖補助医療費領収金額内訳証明書（別紙2－1） [Excelファイル／23KB]
・両人の事実婚関係に関する申立書※温存後生殖補助医療（別紙2－2） [Wordファイル／15KB]

申請期限

生殖機能温存治療又は温存後生殖補助医療に係る治療費の支払日の属する年度内に申請してください。
例）治療費の支払日：令和5年10月1日⇒申請期限：令和6年3月31日

ただし、生殖機能温存治療実施後、期間を置かずにがん治療等を開始する必要があるなど、やむを得ない事情により、当該年度内に申請が困難であった場合には、翌年度に申請することができます。
例）治療費の支払日：令和4年10月1日⇒申請期限：令和6年3月31日

申請書の送付先

岐阜県　健康福祉部　保健医療課　がん・受動喫煙対策係
〒500-8570　岐阜県薮田南2-1-1
※封筒の表面に「助成申請書類在中」と朱書きしてください。

6　結果通知及び支払い方法

申請の後、県において内容を審査の上、助成金額を決定し、助成金交付決定通知書を申請者あてに通知します。
通知を送付後、助成金を申請者の指定する金融機関の窓口に振り込みます。
なお、審査により助成金を交付することが適当でないと認めたときは、助成金交付不承認通知書により申請者あて通知します。

7　その他

がん患者さんの生殖機能温存治療に関して情報が得られるサイト（主なもの）

・国立研究開発法人国立がん研究センターがん対策情報センター「妊よう性」＜外部リンク＞

・岐阜県がん患者支援情報提供サイトぎふがんネット「将来の出産に備えて」＜外部リンク＞

・岐阜大学医学部附属病院がんセンター「がん・生殖医療外来」＜外部リンク＞

・日本・がん生殖医療学会「妊孕性/妊孕性温存について」＜外部リンク＞

注意事項

・書類に不備がある場合、助成金を交付できないことがありますので、御注意ください。

・ 医療機関によっては、各種証明書の発行に費用がかかる場合がありますが、その費用は自己負担となります。

・本事業は、生殖機能温存治療に要する費用を申請に基づき助成するものであり、がん治療、生殖機能温存治療、生殖機能温存治療後の妊娠等、その医療の内容について岐阜県が保証し、又は責任を負うものではありません。