がん患者の生殖機能温存治療費等助成事業

1　ご案内

令和3年4月以降の治療等に対する助成申請の受付を開始しました。

岐阜県では、将来子どもを産み育てることを望む小児・思春期・若年のがん患者さん等が、希望を持ってがん治療等に取り組んでいただくことができるよう、がん治療開始前に県が指定した医療機関で行う生殖機能温存治療及び意思決定支援に要した費用の一部を助成します。

岐阜県がん患者生殖機能温存治療費等助成事業実施要綱 [PDFファイル／438KB]
岐阜県がん患者生殖機能温存治療費等助成事業リーフレット [PDFファイル／692KB]

【生殖機能温存治療に係る助成】申請方法リーフレット [PDFファイル／1.32MB]
【意思決定支援費用に係る助成】申請方法リーフレット [PDFファイル／896KB]

2　助成の対象となる方

令和3年4月1日以降に生殖機能温存治療を受けられた方、又はその前に実施する意思決定支援を受けたが生殖機能温存治療に至らなかった方が助成の対象となります。

生殖機能温存治療に係る助成申請をする場合

次の1から8までの要件を全て満たす方が対象となります。

1.申請時点で岐阜県内に住所を有している方
2.生殖機能温存治療の凍結保存時における年齢が43歳未満の方
3.意思決定支援施設において、意思決定支援を受けた方
　※がん治療等を直ちに開始する必要があるなど、やむを得ない事情がある場合は意思決定支援を行わなくても対象となります。
4.令和3年4月1日以降に指定医療機関において生殖機能温存治療を受けた方
5.がん治療等により生殖機能を低下させ、又は失うおそれがあるとがん治療等担当医師及び指定医療機関の生殖機能を専門とする医師により判断され、かつ、生命予後に与える影響が容認されると認められる方
　※子宮摘出が必要な場合その他の妊娠できないことが想定される場合は除きます。
6.生殖機能温存治療について、治療期間を同じくして、岐阜県特定不妊治療費助成事業又は他の都道府県若しくは市町村が実施する特定不妊治療費助成事業により助成金等の交付を受けていない方
7.生殖機能温存治療について、他の法令等の規定により、他の都道府県又は市町村の負担による助成を受けていない方
8.小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究に参加できる方
　※研究についての詳細は、小児・AYA 世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業実施要綱 [PDFファイル／147KB]をご確認ください。

意思決定支援に係る助成申請をする場合

次の1から4までの要件を全て満たす方が対象となります。

1.意思決定支援の実施日において、岐阜県内に住所を有している方
2.意思決定支援の実施日における年齢が43歳未満の方
3.令和3年4月1日以降に意思決定支援施設において意思決定支援を受けた結果、生殖機能温存治療を受けるに至らなかった方
4.意思決定支援について、他の法令等の規定により、他の都道府県又は市町村の負担による助成を受けていない方

助成の対象となるがん治療等

助成の対象となる生殖機能温存治療を実施するに至ったがん治療等は、次のいずれかに該当する治療です。

1.「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン（一般社団法人日本癌治療学会編）」（以下「ガイドライン」という。）の妊孕性低下リスク分類に示された治療のうち、高・中間・低リスクの治療
2.長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患の治療（乳がん（ホルモン療法）等）
3.造血幹細胞移植が実施される非がん疾患（再生不良性貧血、遺伝性骨髄不全症候群（ファンコニ貧血等）、原発性免疫不全症候群、先天代謝異常症、サラセミア、鎌状赤血球症、慢性活動性EB ウイルス感染症等）の治療
4.アルキル化剤が投与される非がん疾患（全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、多発性筋炎・皮膚筋炎、ベーチェット病等）の治療

助成の対象となる生殖機能温存治療の実施時期

生殖機能温存治療は、がん等の治療前に実施することが基本となりますが、治療中及び治療後であっても医学的な必要性がある場合には助成の対象となります。

3　助成の対象となる治療及び助成額

生殖機能温存治療に係る助成申請をする場合

助成の対象となる治療、1回当たりの助成上限額及び対象者1人に対する助成回数は以下のとおりです。

助成の対象となる治療	1回あたりの助成上限額	助成回数
胚（受精卵）の凍結	35万円	通算2回まで
未受精卵子の凍結	20万円	通算2回まで
卵巣組織の凍結（組織の再移植を含む。）	40万円	通算2回まで
精子の凍結	2万5千円	通算2回まで
精巣内精子採取術による精子の凍結	35万円	通算2回まで

※助成回数は、助成対象者1人当たり通算2回までとなります。異なる生殖機能温存治療を受けた場合も、通算2回までとなります。

意思決定支援に係る助成申請をする場合

助成の対象となる支援、1回当たりの助成上限額及び対象者1人に対する助成回数は以下のとおりです。

助成の対象となる治療	1回あたりの助成上限額	助成回数
意思決定支援	5千円	通算1回まで

4　助成対象費用

助成の対象となる費用は、ガイドラインに基づき行われる生殖機能温存治療及び初回の凍結保存に要する自己負担額のうち医療保険適用外の費用又は意思決定支援施設において実施された意思決定支援に要する費用です。

次の費用は助成の対象となりません。
1.入院費、入院時の食事代、文書料等治療に直接関係のない費用
2.初回の凍結保存費用を除く凍結保存の維持に係る費用
3.申請者の都合により、生殖機能温存治療を中止した場合の費用
　※体調不良等の理由で医師の判断により生殖機能温存治療を中止した場合は、助成の対象となります。
4.生殖機能温存治療の実施に当たり、がん治療等の担当医師及び指定医療機関の生殖医療を専門とする医師の双方の同意が得られない場合の費用

5　助成の対象となる指定医療機関

県が指定する医療機関は以下のとおりです（令和3年10月時点）。

名称	所在地	電話番号（代表）	意思決定支援	生殖機能温存治療
岐阜大学医学部附属病院	〒501-1194 岐阜市柳戸1番1	058-230-6000	○	○
操レディスホスピタル	〒502-0846 岐阜市津島町6丁目19番地	058-233-8811		○
クリニックママ	〒503-0807 大垣市今宿3丁目34-1	0584-73-5111		○

※他の都道府県が指定した医療機関を、本県の指定医療機関とみなすことができます。

6　申請書の提出方法

以下のとおり簡易書留などの記録が残る郵送方法で提出してください。

必要書類

生殖機能温存治療費の助成申請をする場合

1.生殖機能温存治療費等助成金交付申請書（別記第1号様式） [PDFファイル／371KB]
2.生殖機能温存治療実施証明書（別記第2号様式） [PDFファイル／346KB]
3.原疾患治療実施証明書（別記第3号様式） [PDFファイル／98KB]
4.住民票（マイナンバーの記載がなく、交付日から3か月以内のもの。申請者が保護者等の場合は、「続柄」の記載のあるもの）
5.領収書・診療明細書（写し可。生殖機能温存治療又は意思決定支援に要した費用が確認できる指定医療機関が発行したもの）
6.振込口座通帳等の写し（金融機関名・カナ名義・口座番号・支店番号の分かるページの写し）

意思決定支援に係る費用の助成申請をする場合

1.意思決定支援費用助成金交付申請書（別記第4号様式） [PDFファイル／333KB]
2.意思決定支援実施証明書（別記第5号様式） [PDFファイル／100KB]
3.住民票（マイナンバーの記載がなく、交付日から3か月以内のもの。申請者が保護者等の場合は、「続柄」の記載のあるもの）
4.領収書・診療明細書（写し可。生殖機能温存治療又は意思決定支援に要した費用が確認できる指定医療機関が発行したもの）
5.振込口座通帳等の写し（金融機関名・カナ名義・口座番号・支店番号の分かるページの写し）

申請書様式（ワード版）

・生殖機能温存治療費等助成金付申請書（別記第1号様式） [Wordファイル／30KB]）
・生殖機能温存治療実施証明書（別記第2号様式） [Wordファイル／23KB]
・原疾患治療実施証明書（別記第3号様式） [Wordファイル／24KB]
・意思決定支援費用助成金交付申請書（別記第4号様式） [Wordファイル／27KB]
・意思決定支援実施証明書（別記第5号様式） [Wordファイル／22KB]

申請期限

生殖機能温存治療に係る治療費の支払日の属する年度内に申請してください。
例）治療費の支払日：令和3年10月1日⇒申請期限：令和4年3月31日

ただし、生殖機能温存治療実施後、期間を置かずにがん治療等を開始する必要があるなど、やむを得ない事情により、当該年度内に申請が困難であった場合には、翌年度に申請することができます。
例）治療費の支払日：令和3年10月1日⇒申請期限：令和5年3月31日

申請書の送付先

岐阜県　健康福祉部　保健医療課　がん・受動喫煙対策係
〒500-8570　岐阜県薮田南2-1-1
※封筒の表面に「助成申請書類在中」と朱書きしてください。

7　結果通知及び支払い方法

申請の後、県において内容を審査の上、助成金額を決定し、助成金交付決定通知書を申請者あてに通知します。
通知を送付後、助成金を申請者の指定する金融機関の窓口に振り込みます。
なお、審査により助成金を交付することが適当でないと認めたときは、助成金交付不承認通知書により申請者あて通知します。

8　その他

がん患者さんの生殖機能温存治療に関して情報が得られるサイト（主なもの）

・国立研究開発法人国立がん研究センターがん対策情報センター「妊よう性」＜外部リンク＞

・岐阜県がん患者支援情報提供サイトぎふがんネット「将来の出産に備えて」＜外部リンク＞

・岐阜大学医学部附属病院がんセンター「がん・生殖医療外来」＜外部リンク＞

・日本・がん生殖医療学会「妊孕性/妊孕性温存について」＜外部リンク＞

注意事項

・書類に不備がある場合、助成金を交付できないことがありますので、御注意ください。

・ 医療機関によっては、各種証明書の発行に費用がかかる場合がありますが、その費用は自己負担となります。

・本事業は、生殖機能温存治療に要する費用を申請に基づき助成するものであり、がん治療、生殖機能温存治療、生殖機能温存治療後の妊娠等、その医療の内容について岐阜県が保証し、又は責任を負うものではありません。