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様式ダウンロード(指定難病:新規申請・変更申請等)

→指定難病の患者に対する医療費助成

申請・届出様式

申請書名 備考
1. 特定医療費(指定難病)支給認定申請書(新規) [PDFファイル/332KB] 新たに申請されるとき
2. 医療費申告書 [PDFファイル/77KB] 軽症者特例等の申請をされるとき
3. 特定医療費(指定難病)請求書 [PDFファイル/285KB] 医療費の払い戻しを請求するとき
4. 特定医療費(指定難病)支給認定申請書(変更) [PDFファイル/331KB] 【変更】疾病追加、自己負担上限額等を変更するとき
5. 特定医療費(指定難病)支給認定変更届 [PDFファイル/217KB] 【変更】住所、氏名、加入医療保険等の変更があったとき
6. 医療受給者証再交付申請書 [PDFファイル/123KB] 受給者証を紛失、破損等したとき
7. 同意書 [PDFファイル/67KB] (加入医療保険への照会に必要な書類です)
8. 同意書 [PDFファイル/76KB] ※特定医療費(指定難病)請求書 添付様式  
9. 委任状(請求・受領 [Wordファイル/29KB]請求 [Wordファイル/29KB]受領 [Wordファイル/29KB]※特定医療費(指定難病)請求書 添付様式  
10. 自己負担上限額管理票 [PDFファイル/150KB] 自己負担上限額管理票の用紙が不足したとき
11. 負担上限月額に係る申告書 兼 同意書 [PDFファイル/143KB] 医療保険上の世帯全員が市町村民税非課税の場合
12. 負担上限月額に係る同意書 [PDFファイル/78KB] 世帯の所得を証明する書類が提出できない場合

申請・届出窓口

県保健所 窓口対応時間: 月~金(祝日を除く) 8時30分 ~ 17時15分
保健所 住所 電話番号 お住まいの市郡
岐阜保健所 健康増進課 各務原市那加不動丘1-1 058-380-3004 羽島市、各務原市、羽島郡、山県市、瑞穂市、本巣市、本巣郡
(本巣・山県センター) 岐阜市薮田南5-14-53 OKBふれあい会館 第1棟6階 ※書類の受付のみ
西濃保健所 健康増進課 大垣市江崎町422-3 西濃総合庁舎 0584-73-1111 大垣市、海津市、養老郡、不破郡、安八郡、揖斐郡
(揖斐センター) 揖斐郡揖斐川町上南方1-1 揖斐総合庁舎 ※書類の受付のみ
関保健所 健康増進課 美濃市生櫛1612-2 中濃総合庁舎 0575-33-4011 関市、美濃市、郡上市
(郡上センター) 郡上市八幡町初音1727-2 郡上総合庁舎 ※書類の受付のみ
可茂保健所 健康増進課 美濃加茂市古井町下古井2610-1 可茂総合庁舎 0574-25-3111 美濃加茂市、可児市、加茂郡、可児郡
東濃保健所 健康増進課 多治見市上野町5-68-1 東濃西部総合庁舎 0572-23-1111 多治見市、瑞浪市、土岐市
恵那保健所 健康増進課 恵那市長島町正家後田1067-71 恵那総合庁舎 0573-26-1111 中津川市、恵那市
飛騨保健所 健康増進課 高山市上岡本町7-468 飛騨総合庁舎 0577-33-1111 高山市、飛騨市、大野郡、下呂市
(下呂センター) 下呂市萩原町羽根2605-1 下呂総合庁舎 ※書類の受付のみ
岐阜市にお住まいの方 窓口対応時間: 月~金(祝日を除く) 8時45分 ~ 17時30分
問い合わせ先:岐阜市保健所 地域保健課 精神・難病支援係 058-252-7191
岐阜市保健所 地域保健課 岐阜市都通2-19(4階)
 中保健センター 岐阜市都通2-19(1階)
 南保健センター 岐阜市茜部菱野1-75-2
 北保健センター 岐阜市長良東2-140

 

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