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肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業について(入院医療費の助成制度)

B型肝炎ウイルスまたはC型肝炎ウイルスによる肝がん・重度肝硬変の患者の医療費の自己負担軽減を図りつつ、最適な治療を選択できるようにするための研究を促進する仕組みを構築するために、B型・C型肝炎ウイルスに起因する肝がん・重度肝硬変患者の入院医療費を助成します。

 

 対象となる方は・・・

 ○岐阜県内に住所のある方

 ○世帯年収が概ね370万円以下※1

 ○B型・C型肝炎ウイルスに起因する肝がん・重度肝硬変と診断され入院医療※2を受けている方

 ○肝がん・重度肝硬変の治療の研究への協力に同意いただける方

 ○肝がん・重度肝硬変で入院し自己負担額が高額療養費の基準額を超えた月が、過去12か月で3か月以上ある方(イメージ図PDF(170KB))

 

 ※1)下記の階層区分に該当する方が対象

 

【年齢区分と適用される階層区分】

年齢区分

階層区分

70歳未満

医療保険者が発行する限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の所得額の適用区分がエ又はオに該当する者

70歳以上75歳未満

医療保険者が発行する高齢受給者証の一部負担金の割合が2割とされている者

75歳以上(注)

後期高齢者医療被保険者証の一部負担金の割合が1割とされている者

(注)65歳以上75歳未満であって後期高齢者医療制度に加入している者のうち、後期高齢者医療被保険者証の一部負担金の割合が1割とされている者を含む

 

 ※2)B型・C型肝炎ウイルスに起因する肝がんまたは重度肝硬変の治療のために、岐阜県が指定する医療機関(指定医療機関)に入院している場合が対象

 

 指定医療機関とは・・・

患者さんが肝炎ウイルスに起因する肝がん・重度肝硬変の患者が医療費の助成を受けるためには、県が指定する「指定医療機関」で入院関係医療を受けること必要です。指定医療機関以外での入院関係医療は助成の対象外です。

 

 →岐阜県の指定医療機関名簿はこちらPDF(80KB)

(県外の医療機関で指定医療機関の指定を受けている医療機関も岐阜県の指定医療機関としてみなすことができます。)

(指定医療機関の申請を希望される医療機関の方は別紙様式9に必要事項を記載の上、岐阜県健康福祉部保健医療課感染症対策係までご提出ください。)

 

 助成を受けるには・・・

○保健所への申請書類の提出が必要となります。

○認定されると、「肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証」が交付されます。
○参加者証を健康保険証等と一緒に医療機関の窓口に提示することで、医療費の助成が受けられます。

 

 助成の内容は・・・

助成を受けようとした月において、すでに、肝がん・重度肝硬変で入院し自己負担額が高額療養費の基準額を超えた月が過去12か月で3か月以上あるときは、その月の自己負担額が1万円となります。(平成30年12月診療分から対象となります。)

※入院時食事療養標準負担額・入院時生活療養費標準負担額、保険診療以外の費用(室料差額など)は助成の対象となりません。

 

 参加者証の有効期間は・・・

○助成の有効期間は、原則として、1年以内とし、交付申請書等を受理した日の属する月の初日から起算するものとします。また、更新の場合は、再度の申請が必要となります。詳細は、保健所又は岐阜県健康福祉部保健医療課までお尋ねください。

 

 申請手続きは・・・

○申請書等は住所地を管轄する保健所・センターに提出してください。
○申請書及びそれに添付する臨床調査個人票(診断書)などの用紙は指定医療機関又は保健所・センターでも配布しています。
○申請に必要な書類

年齢区分

提出書類

70歳未満

・参加者証交付申請書

・臨床調査個人票及び同意書

・本人の医療保険の被保険者証の写し

・限度額適用認定証等の写し

・本人の住民票の写し

・入院記録票の写し

70歳以上

75歳未満

・参加者証交付申請書

・臨床調査個人票及び同意書

・本人の医療保険の被保険者証の写し

・本人の高齢受給者証の写し

・限度額適用認定証等の写し※

・本人の住民票の写し※

・入院記録票の写し

75歳以上

・参加者証交付申請書

・臨床調査個人票及び同意書

・本人の後期高齢者医療被保険者証の写し

・限度額適用認定証等の写し※

・本人の住民票の写し※

・入院記録票の写し

 

(備考)限度額適用認定証等とは、限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証をさします。年収は、平成30年8月時点における概ねの金額となります。入院記録票は、過去12月において既に3月以上、入院関係医療が高額療養費算定基準額を超えているものとなります

 

※所得区分が「一般」(年収約156万円から370万円)の方は限度額適用認定証等が発行されないため、代わりに「本人及び世帯全員の住民票の写し」及び「本人及び世帯全員の住民税課税・非課税証明書類」を提出してください。

 

 

 様式等については・・・

○岐阜県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業に係る様式
・助成を受けるために申請されるみなさまへ

《肝がん・重度肝硬変研究参加者証交付申請書》:PDF(141KB)

 ※個人番号の欄は、国保組合の被保険者が更新申請する場合以外は記載不要です。
《臨床調査個人票及び同意書》Excel(53KB):PDF(130KB)

(上記の様式についてはそれぞれ複写し各4枚ずつ提出してください。指定医療機関又は保健所・センターでも配布しています。)

《肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業入院医療記録票》Excel(19KB):PDF(157KB)

 

 

・参加者証を発行されたみなさまへ

《肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療費償還払い請求書》:PDF(93KB)

《肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加終了申請書》:PDF(82KB)

《肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業記載事項変更届》:PDF(69KB)

《肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業再交付申請書》:PDF(58KB)

《肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証転入申請書》:PDF(60KB)

 

 

 

・指定医療機関申請医療機関及び指定医療機関のみなさまへ

《肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業指定医療機関指定申請書》:PDF(95KB)

《肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業指定医療機関指定変更届》:PDF(64KB)

《肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業指定医療機関指定辞退届》:PDF(63KB)

 

○リーフレットについて

 県内の入院医療機関にリーフレットを配布しています。リーフレットPDF(261KB)

 

 臨床調査個人票及び同意書とは・・・

 ・指定医療機関に在籍する医師のみ記載でき事業に参加するにあたっての交付申請する際の添付書類となります。

 ・同意書については、患者さんはデータ提供への同意に関する説明文書を受け、同意書に署名を行う必要があります。

 

 →(指定医療機関のみなさまへ)臨床調査個人票の記載方法についてはこちらPDF(202KB)をご参照下さい。

 

 入院記録票とは・・・

○患者さんが、肝がん・重度肝硬変の医療を受けたことを記録するもので、指定医療機関からも患者さんに交付することができます。

○参加者証の交付申請を行う際の添付書類の一つとなっており、過去12月において、入院関係医療の自己負担額が入院関係医療の高額療養費算定基準額を超えている月が3月以上あったことを証明する重要な書類です。

○参加者証が届いた後も「入院記録票」を医療機関の窓口に提示し、支払った医療費等を記入してもらいます。医療費の累計額が、自己負担限度額に到達し、確認印を押印された後はその月末までの医療費は窓口で徴収されません。

○「入院記録票」の提示がないと、医療機関の窓口では自己負担限度額に達していることを確認できませんので、受診の際は必ずお持ちください。

 

※入院関係医療その他の医療を当該月においてどの程度受けたのかを示すものに過ぎないことから、提供にあたり文書料が発生することを想定しておりません。

 

 →(指定医療機関のみなさまへ)入院記録票の記載方法についてはこちらPDF(677KB)をご参照下さい。

 

 参加者証が交付されるまでの間に支払った医療費等は・・・

○参加者証の発行には認定協議会での協議を経るため、申請から2か月〜2か月半程度かかります。
○参加者証が届くまでの間に助成対象となる医療費を医療機関に支払った場合には、患者さんからの請求によって、対象医療費を払戻し(償還払い)により助成します。

参加者証に関する提出窓口

保健所名 所在地 電話番号 管轄市町村


岐阜市保健所

 地域保健課

岐阜市都通2-19 058-252-7191 岐阜市

岐阜保健所
各務原市那加不動丘1-1
(岐阜県健康科学センター内)
058-380-3004 羽島市、各務原市、羽島郡

岐阜保健所

 本巣・山県センター

岐阜市薮田南5-14-53

(OKBふれあい会館第1棟6階)

058-213-7268

(申請に対するお問い合わせは岐阜保健所にお願いします)

山県市、瑞穂市、本巣市、本巣郡


西濃保健所
大垣市江崎町422-3
(西濃総合庁舎内)
0584-73-1111
(内線273)
大垣市、海津市、養老郡、不破郡、安八郡


西濃保健所

 揖斐センター

揖斐郡揖斐川町上南方1-1

(揖斐総合庁舎内)

0585-23-1111
(内線262)

(申請に対するお問い合わせは西濃保健所にお願いします)

揖斐郡

関保健所
美濃市生櫛1612-2
(中濃総合庁舎内)
0575-33-4011
(内線375)
関市、美濃市


関保健所

 郡上センター

郡上市八幡町初音1727-2
(郡上総合庁舎内)

0575-67-1111
(内線352)

(申請に対するお問い合わせは関保健所にお願いします)

郡上市

可茂保健所
美濃加茂市古井町下古井2610-1
(可茂総合庁舎内)
0574-25-3111
(内線365)
美濃加茂市、可児市、加茂郡、可児郡

東濃保健所
多治見市上野町5-68-1
(東濃西部総合庁舎内)
0572-23-1111
(内線362)
多治見市、瑞浪市、土岐市

恵那保健所
恵那市長島町正家1067-71
(恵那総合庁舎内)
0573-26-1111
(内線259)
中津川市、恵那市

飛騨保健所
高山市上岡本町7-468
(飛騨総合庁舎内)
0577-33-1111
(内線310)
高山市、飛騨市、大野郡


飛騨保健所

 下呂センター

下呂市萩原町羽根2605-1
(下呂総合庁舎内)
0576-52-3111
(内線352)

(申請に対するお問い合わせは飛騨保健所にお願いします)

下呂市

 

関係機関リンク

肝炎医療ナビゲーションシステム(外部サイト)

肝疾患診療支援センター(外部サイト)<国立大学法人岐阜大学医学部附属病院(肝疾患診療連携拠点病院)外部サイト>

厚生労働省肝炎総合対策の推進(外部サイト)