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岐阜県ファンクラブ入会申込フォーム

【1】郵便番号(すべて「半角」で入力/例:500-8570)


 

【2】ご住所(番地はすべて「半角」で入力/例:岐阜県岐阜市薮田南2-1-1県営アパートA棟100号室)

※アパート・マンション・団地名、棟、号室は必ず記載願います!


 

【3】お名前(例:薮田太郎)


 

【4】フリガナ(「全角カナ」で入力/例:ヤブタタロウ)


 

【5】年齢(すべて「半角」で入力)


 

【6】性別



 

【7】電話番号(すべて「半角」で入力/例:058-272-8078)


 

【8】ファックス番号(すべて「半角」で入力/例:058-278-2568)


 

【9】メールアドレス(すべて「半角」で入力)

※事務局メールアドレスijuu-gifu@pref.gifu.lg.jpからのメール配信を許可しておいてください。


 

【10】会員家族の有無(いずれか一つを選択)

※同じ住所にお住まいのご家族に、既に「ファンクラブ会員」がいる場合は、そのお名前を入力してください。

※注意!!→家族の方の入会を希望する場合は、それぞれ一人ずつ、申し込みフォームからの入力が必要です!!



 

【11】会報誌(年4回)のお届け方法(いずれか一つを選択)




 

【12】ご入会された動機(複数回答可)

※その他の場合は、具体的な内容を入力してください。





 

【13】岐阜県ファンクラブを知ったきっかけ(複数回答可)

※その他の場合は、具体的な内容を入力してください。







 

【14】岐阜県へのメッセージなど、ご自由にご記入ください。

 

 

★最後に、入力された内容について再度確認をお願いします。

★全半角の間違い(フリガナ・数字は全て半角入力!)、誤字、入力忘れ等、特にご注意願います。