本文
緊急自動車指定（届出確認）・道路維持作業用自動車指定（届出確認）証再交付申請書の記載要領
記事ID：0103340
2020年10月15日更新
様式名
緊急自動車指定（届出確認）・道路維持作業用自動車指定（届出確認）証再交付申請書
書類記載のポイント
| 項目 | 記入方法、注意事項等 |
|---|---|
| 1 届出年月日 | 届出書を提出する日を記載します。 |
| 2 届出者 | 住所、氏名を記載します。法人の場合、会社の所在地、名称、代表者の氏名を記載します。 |
| 3 指定証・届出確認証の交付年月日及び番号 | 交付を受けている指定証、届出確認証の交付年月日及び番号を記載します。 |
| 4 用途 | 交付を受けている自動車（消防用自動車（ポンプ車）、道路維持作業用（散水車）など）の用途を記載します。 |
| 5 種類 | 交付を受けている自動車の種類（普通特殊など）を記載します。 |
| 6 車名 | 交付を受けている自動車の車名（例：トヨタ、ニッサンなど）を記載します。 |
| 7 型式 | 交付を受けている自動車の型式を記載します。 |
| 8 登録番号 | 交付を受けている自動車の登録番号を記載します。 |
| 9 車体番号 |
交付を受けている自動車の車体番号を記載します。 |
| 10 再交付申請の理由 | 再交付申請を行う理由を記載してください（例：亡失、滅失、汚損など）。 |
| 11 取扱者、連絡先 | 申請についての問合せに対応される方の氏名、電話番号を記載してください。 |
| 12 提出先 | 使用本拠の位置を管轄する警察署に提出してください。 |
備考
申請書の提出枚数は2枚です。
指定（届出確認）証を汚損、破損した場合は、汚損等にかかる指定（届出確認）証を添付してください。