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(4)その他の認可申請

その他認可申請の手引き

その他認可申請の様式を掲載しています。詳しくは、保健所医療法人担当にお問い合わせください。

医療法人(吸収)合併認可申請の手引き

必要書類 [Wordファイル/62KB]

医療法人(吸収)合併認可申請書の内容と様式、作成例など
番号 内容 備考 様式
1 医療法人合併認可申請書  

(様式39) [Wordファイル/26KB]

2 医療法人(吸収)合併の概要  

様式27[Excelファイル/44KB]

3 合併しようとする理由書    
4 合併することを決議した社員総会の議事録    
5 合併契約書の写し    
6 合併後存続する医療法人の定款(又は寄付行為)    
7 合併後存続する医療法人の定款(又は寄付行為)新旧条文対照表    
8 合併前の各医療法人の現行定款(又は寄付行為)    
9 合併前の各医療法人の財産目録(基準日:申請の6カ月前)  

様式28[Excelファイル/43KB]

10

合併前の各医療法人の貸借対照表(基準日:申請の6カ月前)    
  病院、介護老人保健施設又は介護医療院を開設する医療法人  

様式29−1[Excelファイル/52KB]

  診療所のみを開設する医療法人  

様式29−2[Excelファイル/42KB]

11 合併前の各医療法人の直近2年間の決算書の写し    
12 合併前の各医療法人の履歴事項全部証明書(法人登記簿謄本) ※1  
13 合併後存続する医療法人の合併後2年間(3年間)の事業計画 ※2

様式30[Wordファイル/25KB]

14

合併後存続する医療法人の合併後2年間(3年間)の予算書、予算明細書、職員給与費内訳書、役員報酬内訳書

 

様式31[Excelファイル/122KB]

15 合併後存続する医療法人の新たに就任する役員の就任承諾書 ※3

様式21−2 [Wordファイル/25KB]

16 理事長及び合併後存続する医療法人の新たに就任する役員の履歴書 ※3

様式19−2 [Wordファイル/25KB]

17 合併後存続する医療法人の新たに就任する役員の印鑑証明書 ※4  
18 合併後存続する法人の合併後の役員及び社員の名簿  

様式10_[Wordファイル/45KB]

19 合併後存続する医療法人の開設しようとする全医療施設の管理者となる者の一覧  

様式32[Wordファイル/19KB]

20

理事長及び合併後存続する医療法人の新たに就任する管理者の管理者就任承諾書及び医師(歯科医師)免許証の写し

※3

 
21 合併後存続する医療法人の新たに開設しようとする医療施設の概要  

様式13[Wordファイル/38KB]

22 施設の案内図(周辺地図)    
23 施設の配置図・平面図    
24 不動産登記簿謄本(全部事項証明書) ※1  
25 筆が2筆以上の場合は公図 ※1  
26 不動産賃貸借契約書の写し ※5  
27 合併後存続する医療法人の新たに開設しようとする附帯事業所の概要  

様式[Wordファイル/46KB]

28 施設の案内図(周辺地図)    
29 施設の配置図・平面図    
30 不動産登記簿謄本(全部事項証明書)

※1

 
31 筆が2筆以上の場合は公図 ※1  
32 不動産賃貸借契約書の写し ※5  
33 添付書類の原本証明 ※6

作成例 [Wordファイル/29KB]

※1申請日の3ヶ月以内ものであること。
※2初年度が6カ月に満たない場合は、3年度分作成すること。
※3本人による署名又は印鑑登録してある実印を押印すること。
※4就任承諾書に押印してある場合には添付すること。(申請日の3ヶ月以内ものであること。)
※5賃借の場合には添付すること。
※6
正本:添付書類は原本の添付が不可能なものを除き、すべて原本とする。
副本:添付書類は写しでもよい。(申請書そのものは原本であること。)
正本、副本とも写しを添付した書類には、理事長名で原本証明すること。

提出部数2部

  • 正本1部
  • 副本1部(岐阜市内は副本2部)

◆上記のほか、「申請書類作成留意点」があります。

  「医療法人設立認可申請の手引き」のページを参照ください。

 https://www.pref.gifu.lg.jp/page/1853.html

 

問い合せ先および提出先一覧

  • 申請書類・届出書類は、下記の所在地の区分により、管轄する保健所まで提出してください。
  • 岐阜市内に事務所(医療法人に関する手続き)がある場合は、問い合わせ先および提出先が岐阜市保健所(電話:058-252-7187)になります。
病院・診療所・助産所・事務所(医療法人に関する手続き)の所在地 問い合せ先・提出先
羽島市
各務原市
山県市
瑞穂市
本巣市
羽島郡(岐南町、笠松町)
本巣郡(北方町)
岐阜保健所総務課
住所〒504-0838
各務原市那加不動丘1-1
電話0583-80-3001
FAX0583-71-1233
E-mailc22701@pref.gifu.lg.jp
大垣市
海津市
養老郡(養老町)
不破郡(垂井町、関ヶ原町)
安八郡(神戸町、輪之内町、安八町)
揖斐郡(揖斐川町、大野町、池田町)
西濃保健所総務課
住所〒503-0838
大垣市江崎町422-3
電話0584-73-1111
FAX0584-74-9334
E-mailc22703@pref.gifu.lg.jp
関市
美濃市
郡上市
関保健所総務課
住所〒501-3756
美濃市生櫛1612-2
電話0575-33-4011
FAX0575-33-4701
E-mailc22705@pref.gifu.lg.jp
美濃加茂市
可児市
加茂郡(坂祝町、富加町、川辺町、七宗町、八百津町、白川町、東白川村)
可児郡(御嵩町)
可茂保健所総務課
住所〒505-8508
美濃加茂市古井町下古井大脇
2610-1
電話0574-25-3111
FAX0574-28-7162
E-mailc22706@pref.gifu.lg.jp
多治見市
瑞浪市
土岐市
東濃保健所総務課
住所〒507-8708
多治見市上野町5-68-1
電話0572-23-1111
FAX0572-25-6657
E-mailc22708@pref.gifu.lg.jp
恵那市
中津川市
恵那保健所総務課
住所〒509-7203
恵那市長島町正家後田1067-71
電話0573-26-1111
FAX0573-25-1174
E-mailc22709@pref.gifu.lg.jp
高山市
飛騨市
下呂市
大野郡(白川村)
飛騨保健所総務課
住所〒506-8688
高山市上岡本町7-468
電話0577-33-1111
FAX0577-34-8327
E-mailc22710@pref.gifu.lg.jp

【総合窓口】
岐阜県健康福祉部医療整備課医事係
住所〒500-8570岐阜市薮田南2-1-1
電話058-272-1111(内線)3239
FAX058-278-2623
E-mailc11229@pref.gifu.lg.jp