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指定難病医療費助成の新規申請をされる方へ

申請窓口

 申請書の受付窓口は保健所です。[PDF:113KB]

 

申請に必要な書類

 ◆医療費助成の制度について

 指定難病の医療費助成を申請される方へ[PDF:627KB]

 

 ◆申請に必要な書類

 

 提出書類チェックリスト[PDF:284KB]

 

 ◆様式ダウンロード

 

 下記については、こちらからダウンロードできます。

 ○特定医療費(指定難病)支給認定申請書[PDF:260KB][記載例][PDF:342KB]

 ○臨床調査個人票

【厚生労働省】

平成27年1月1日施行の指定難病(新規)1〜110(外部サイト)
平成27年7月1日施行の指定難病(新規)111〜306(外部サイト)
平成29年4月1日施行の指定難病(新規)307〜330(外部サイト)

 ○同意書(医療保険の所得区分確認)[PDF:67.7KB]

 

 ※軽症者特例(軽症高額該当基準)について

 患者の方の病状の程度が重症度分類等に照らして一定以上でない場合、指定難病の治療に係る医療費総額が33,330円を超えた月数が、支給認定の申請のあった日の属する月以前の12か月以内に既に3か月以上ある場合は、軽症高額基準に該当する方として医療費助成の対象となります。

 軽症高額基準の該当者として申請する場合は、提出書類チェックリストの書類のほか、次の書類の提出が必要です。

医療費申告書[PDF:73.6KB]

・医療費が確認できる領収書、診療明細書、調剤明細書等