ナビゲーションをスキップして本文へ

ここから本文です。

受給者の方へ(様式ダウンロード)

申請・届出手続の様式

 ●指定難病の追加、指定医療機関の変更、自己負担上限月額(所得区分、世帯内按分等)を変更するとき

 特定医療費(指定難病)支給認定申請書(変更)[PDF:262KB]

 臨床調査個人票(外部サイト)(厚生労働省のサイトに移動します。)
※指定難病の追加をするときは「難病指定医」が記載した臨床調査個人票が必要です。

 

 ●住所、氏名、加入医療保険の変更があったとき

 

 特定医療費(指定難病)支給認定変更届[PDF:223KB]

 

 同意書[PDF:67.7KB]※加入医療保険が変更になった場合に必要です。

 

 ●受給者証を紛失、破損等したとき

 

 医療受給者証再交付申請書[PDF:152KB]

 

 ●申請日から受給者証が届くまでの間に支払った医療費の払い戻し請求をするとき

 

 特定医療費(指定難病)請求書[PDF:312KB]

 委任状(請求・受領)/委任状(請求)/委任状(受領)[Word:各27KB]

 

 ●自己負担上限額管理票の用紙が足りなくなったとき

 

 自己負担上限額管理票[PDF:66.9KB]

 

申請・届出窓口

申請・届出の受付窓口は保健所です。[PDF:113KB]