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指定申請・変更・指定更新（病院・診療所）
病院・診療所
1 担当しようとする医療の種類
担当しようとする医療の種類は、次のうち希望するものを記載してください。
- 眼科に関する医療
- 耳鼻咽喉科に関する医療
- 口腔に関する医療
- 整形外科に関する医療
- 形成外科に関する医療
- 中枢神経に関する医療
- 脳神経外科に関する医療
- 心臓脈管外科に関する医療
- 心臓移植に関する医療
- 腎臓に関する医療
- 腎移植に関する医療
- 小腸に関する医療
- 肝臓移植に関する医療
- 歯科矯正に関する医療
- 免疫に関する医療
2 医療機関の要件
- 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）療養担当規程[PDFファイル／62KB]（平成18年厚生労働省告示第65号。以下「療担規程」という。）に基づき、懇切丁寧な自立支援医療が行える医療機関又は事業所であり、かつ、病院及び診療所にあっては、原則として現に自立支援医療の対象となる身体障害の治療を行っていること。
- 患者やその家族の要望に応えて、各種医療・福祉制度の紹介や説明、カウンセリングの実施等が行えるスタッフについて体制が整備されていること。また、病院及び診療所にあっては、自立支援医療を行うため、担当しようとする医療の種類について、その診断及び治療を行うに当たって、十分な医療スタッフ等の体制及び医療機器等の設備を有しており、適切な標榜科が示されていること。
特に必要とされる体制・設備
| 医療の種類 | 体制・設備等 | |
|---|---|---|
| 1 | 心臓脈管外科 | 心血管連続撮影装置及び心臓カテーテルの設備を有していること |
| 2 | 心臓移植 | 移植関係学会合同委員会において、心臓移植実施施設として選定された施設であること。なお、心臓移植術後の抗免疫療法を担当する医療機関にあっては、心臓移植術実施施設又は心臓移植後の抗免疫療法の実績を有する施設との連携により心臓移植術後の抗免疫療法を実施できる体制及び設備を有している施設であること |
| 3 | 腎臓 | 血液浄化療法に関する機器及び専用のスペースを有していること |
| 4 | 腎移植 | 腎移植に必要な関連機器と血液浄化装置（機器）を備えていること |
| 5 | 肝臓移植 | 移植関係学会合同委員会において、肝臓移植実施施設として選定された施設であること又は「特掲診療料の施設基準等」で定める生体部分肝移植術に関する施設基準を満たしている施設であること。なお、肝臓移植術後の抗免疫療法を担当する医療機関にあっては、肝臓移植術実施施設又は肝臓移植後の抗免疫療法の実績を有する施設との連携により肝臓移植術後の抗免疫療法を実施できる体制及び設備を有している施設であること |
| 6 | 免疫 | 各診療科医師の連携により総合的なHIV感染に関する診療の実施ができる体制及び設備であること |
3 指定自立支援医療を主として担当する医師又は歯科医師の要件
- 常勤の医師又は歯科医師であること。
- それぞれの医療の種類の専門科目につき、※適切な医療機関における研究、診療従事年数が、医籍又は歯科医籍登録後、通算して5年以上であること。
※適切な医療機関とは- 大学専門教室（大学院を含む）
- 医師法（昭和23年法律第201号）第16条の2第1項の規定に基づく臨床研修指定病院
- それぞれの医療の分野における関係学会の規約、規則等に基づく教育病院、教育関連病院等を指すものであること
- 中枢神経、心臓移植等、下記の医療を主として担当する医師又は歯科医師にあっては、上記に掲げる要件のほか、下記の要件も必要
| 医療の種類 | 体制・設備等 | |
|---|---|---|
| 1 | 中枢神経 | これまでの研究・診療経験と、育成医療又は更生医療で対象としている医療内容に関連性が認められるものであること |
| 2 | 心臓移植 | 心臓移植関連学会協議会・施設認定審議会の施設認定基準における心臓移植経験者であること。なお、心臓移植術後の抗免疫療法については、臨床実績を有する者又は心臓移植術経験者など十分な臨床実績を有する者との連携を確保できる者であること |
| 3 | 腎臓 | 血液浄化療法に関する臨床実績が1年以上あること |
| 4 | 腎移植 | 腎移植に関する臨床実績が3例以上あること |
| 5 | 小腸 | 中心静脈療法について20例以上、経腸栄養法について10例以上の臨床経験を有していること |
| 6 | 肝臓移植 | 生体部分肝移植術又は同種死体肝移植術に関する臨床実績が3例以上あること。なお、肝臓移植術後の抗免疫療法については、臨床実績を有する者又は肝臓移植術経験者など十分な臨床実績を有する者との連携を確保できる者であること |
| 7 | 歯科矯正 | これまでの研究内容と口蓋裂の歯科矯正の臨床内容とに関連が認められ、かつ、5例以上の経験を有していること |
1 指定申請（総合支援法第59条第1項）
申請に必要な書類は、下記のとおりです。
全ての医療の種類に必要な書類（共通）
| 申請様式（共通書類） | 記入要領 |
|---|---|
| 指定申請書（病院又は診療所）第9号様式 [Wordファイル／16KB] | 記入要領[PDFファイル／114KB] |
| 経歴書（別紙1） [Wordファイル／15KB] ※添付書類/医師免許証の写し |
|
| 自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要(別紙2)[Wordファイル／29KB] ※添付書類/設備及び施設の配置等がわかる見取図（図面） |
|
| 研究内容に関する証明書（別紙3） [Wordファイル／19KB] | 記入要領[PDFファイル／65KB] |
※平成30年10月1日より、「役員の氏名、生年月日及び住所」の提出は不要となりました。
医療の種類によって必要となる書類
腎臓、小腸に関する医療等、下記の医療で申請する場合は、上記提出書類（共通）のほか、下記書類（証明書）の提出が必要です。
2 変更の届出（法第64条）
指定を受けた内容に変更が生じたとき
主たる医師・歯科医師の変更、医療機関名の名称変更、開設者住所の変更等、指定を受けた内容に変更が生じたときは、速やかに変更届を提出してください。
| 申請様式 |
|---|
| 変更届（病院又は診療所）第21号様式 [Wordファイル／49KB] |
- 主として担当する医師を変更する場合は、経歴書（別紙1）・医師免許証の写し・証明書（別紙3）及び担当する医療が腎臓、小腸、心臓移植術又は肝臓移植術後の抗免疫療法の場合は臨床実績証明書（別紙4・5・6・7・8・9のうち担当する医療に該当するもの）をあわせて提出してください。
- 自立支援医療を行うために必要な体制や設備を変更された場合は、「自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要」（別紙2）をあわせて提出してください。
- その他の変更の場合は、変更事項が確認できる書類をあわせて提出してください。
※保険医療機関の手続きにおける廃止・指定申請（新規）の理由が、所在地移転等で自立支援医療を継続して行う場合は、辞退届、休止・廃止・再開の届ではなく、変更届を提出してください。
※平成30年10月1日より、役員の氏名及び住所の変更による変更届の提出は不要となりました。
3 指定更新（法第60条第1項）
指定の更新を行うとき
指定自立支援医療機関の指定については、6年ごとにその更新を受けなければ、効力が失われます。指定の更新の手続きは、有効期間が満了する2カ月前までには行ってください。
- 要件を満たしている医療機関等から申請があった場合、岐阜県社会福祉審議会身体障害者福祉専門分科会審査部会（以下「審査部会」）に諮問いたします。諮問後、承認と答申を受けた医療機関等については、審査部会のあった翌月1日付けの指定となります。
- 審査部会は、原則奇数月第4月曜日に開催します。
なお、医師・歯科医師の変更等、変更がある場合は、変更の届出も必要となりますので、あわせて手続きをお願いします。
| 申請様式 |
|---|
| 指定更新申請書（病院又は診療所）第15号様式 [PDFファイル／88KB] |
| 自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要(別紙1)[Wordファイル／29KB] |
※手続きが遅れますと、更新できなくなる場合がありますので、必ず手続きを行ってください。
※平成30年10月1日より、「役員の氏名、生年月日及び住所」の提出は不要となりました。
情報提供
指定年月日が確認できます。（病院又は診療所）
＜外部リンク＞
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