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指定医療機関の申請手続き等について

指定医療機関制度の概要について

 小児慢性特定疾病患者の方が医療費(調剤医療費を含む)の支給を受けるには、知事等の指定をうけた「指定医療機関」での医療のみが対象となります。詳細

指定小児慢性特定疾病医療機関の要件・責務について

 <要件>
ア健康保険法に規定する保険医療機関、保険薬局、指定訪問事業者であること。
欠格要件に該当しないこと。

 <責務>
ア指定医療機関は良質かつ適切な小児慢性特定疾病医療支援を行わなければならない。
イ指定医療機関の診療方針は、健康保険の診療方針の例による。
ウ指定医療機関は、都道府県知事の指導を受けなければならない。

申請手続きについて

 1提出書類
〇指定小児慢性特定疾病医療機関指定申請書申請様式WordPDF記載例

〇保険医療機関指定通知書の写し、保険薬局指定通知書の写し又は訪問看護事業者の指定通知書の写し

 2申請先
〒500−8570
岐阜市薮田南2−1−1
岐阜県健康福祉部保健医療課難病対策係
(申請の際は、「小慢指定医療機関申請書」と記載してください)

注1)所在地が岐阜市の場合は岐阜市へ申請をしてください。
注2)普通郵便を利用された場合の郵送過程における紛失等の事故については、責任を負いかねますので
簡易書留等をご利用されることをおすすめします。

 3その他
指定日は指定の決定をした日の属する月の翌月初日となります。
申請については、20日までの提出にご協力ください。

4変更について
変更の届出を提出いただいた場合、指定通知書は送付されません。
毎月1日にホームページを更新いたしますので、そちらで変更内容をご確認ください。
なお、役員等の情報はホームページで公開はしておりません。

その他各種様式等

  1. 名称、所在地等に変更が生じた場合
  2. 指定医療機関の更新を受ける場合
    • 指定小児慢性特定疾病医療機関更新申請書:[Word形式:44KB]・[PDF形式:103KB]
  3. 業務の休止、廃止等をした場合
    • 指定小児慢性特定疾病医療機関休止等届出書:[Word形式:38KB]・[PDF形式:96KB]
  4. 指定を辞退する場合
    • 指定小児慢性特定疾病医療機関指定辞退申出書:[Word形式:38KB]・[PDF形式:91KB]

上限額管理票の記入について

 受診者の方には、受給者証に記載されている月額自己負担額までの医療費を負担していただくこととなります。

 月額自己負担額を把握するために、上限額管理票による管理を行うことになります。

 指定医療機関にあっては、上限額管理票の記入にご協力ください。

 受診者の方が受診される際は、受給者証及び上限額管理票の提出をお願いしてください。

 上限額管理票の記入方法について

医療受給者証記載の疾患番号について

医療受給者証に記載されている疾患番号に対応する疾患名については、下記一覧表を参考としてください。

疾患番号は、疾患群番号(2ケタ)+細分類番号(3ケタ)となっています。

 疾患名一覧