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既存配置従事者身分証明書書換え交付申請

配置従事者身分証明書書換え交付の申請(既存)

配置従事者身分証明書の記載事項(氏名、住所)に変更を生じた場合に申請することができます。

提出書類
  • 配置従事者身分証明書書換え交付申請書
  • 写真(縦4cm×横3cm)(※1)
  • 旧配置従事者身分証明書の写し(※2)

※1裏面に、氏名及び生年月日を記入してください。
※2旧身分証(原本)は、新しい身分証を交付する際に回収いたします。

提出部数

正本1部、副本1部(写真は1枚で構いません。)

手数料

2,000円(岐阜県収入証紙)

様式ダウンロード

配置従事者身分証明書書換え交付申請書 [Wordファイル/35KB] [PDFファイル/93KB]

提出先及び問合せ先

県立保健所・センター及び薬務水道課

備考  

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