障害者自立支援法

申請様式	用紙サイズ		ダウンロード
地域生活支援事業者の開始時届出事項	Ａ４	１枚
様式第６号（開始・変更届出書）	Ａ４	１枚
様式第７号（廃止・休止届出書）	Ａ４	１枚

３．食事の提供及び居住に要する費用に係る徴収額届出書

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食事の提供及び居住に要する費用に係る徴収額届出書	Ａ４	１枚

５．重度重複障害者加算及び栄養管理体制加算に係る届出書

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重度重複障害者加算及び栄養管理体制加算に係る届出書	Ａ４	１枚

９．施設支援提供実績記録票（～平成１８年９月）

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様式５　定員超過利用減産に係る実績記録票	Ａ４	１枚

１３．社会福祉軽減額調整計算シート（～平成１８年９月）

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社会福祉法人減免額計算シート（暫定版）	Ａ４	４枚

14．調査票Ⅰ～Ⅲ（施設等利用者の障害程度区分の推定及び新体系サービス利用の推定に関する調査）

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調査票Ⅰ～Ⅲ	Ａ４	４枚

15．障害福祉サービス事業者指定申請様式

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申請書類一覧　(2月21日更新）	Ａ４	１枚
様式第１号（指定申請書）	Ａ４	１枚
様式第２号（変更届出書）	Ａ４	２枚
様式第３号（廃止・休止・再開届出書）	Ａ４	１枚
様式第４号（指定辞退届出書）	Ａ４	１枚
付表１	Ａ４	１枚
付表１－２	Ａ４	１枚
付表２	Ａ４	１枚
付表３	Ａ４	１枚
付表３－２	Ａ４	1枚
付表４（平成20年11月5日更新）	Ａ４	１枚
付表４－２（平成20年11月5日更新）	Ａ４	１枚
付表５	Ａ４	１枚
付表６	Ａ４	１枚
付表７　その１	Ａ４	１枚
付表７　その２	Ａ４	１枚
付表７－２　その１	Ａ４	１枚
付表７－２　その２	Ａ４	１枚
付表７－３　その１	Ａ４	１枚
付表７－３　その２	Ａ４	１枚
付表８　その１	Ａ４	１枚
付表８　その２	Ａ４	１枚
付表８　その３	Ａ４	１枚
付表９	Ａ４	１枚
付表９－２	Ａ４	１枚
付表１０	Ａ４	１枚
付表１０－２	Ａ４	１枚
付表１１	Ａ４	１枚
付表１１－２	Ａ４	１枚
付表１２	Ａ４	１枚
付表１２－２	Ａ４	１枚
付表１３　その１	Ａ４	１枚
付表１３　その２	Ａ４	１枚
付表１４	Ａ４	１枚
参考様式１	Ａ４	１枚
参考様式２	Ａ４	１枚
参考様式３	Ａ４	１枚
参考様式４	Ａ４	１枚
参考様式６	Ａ４	１枚
参考様式７	Ａ４	１枚
参考様式８	Ａ４	１枚
参考様式９	Ａ４	１枚
参考様式１０	Ａ４	１枚

1６．医師意見書

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医師意見書記入マニュアル	Ａ４	６枚
医師意見書記入例	Ａ４	２枚
医師意見書記入例（身体）	Ａ４	20枚
医師意見書記入例（知的）	Ａ４	20枚
医師意見書記入例（精神）	Ａ４	20枚
別紙１　医師意見書	Ａ４	２枚
別紙２　二軸評価	Ａ４	３枚

17．審査請求書

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審査請求書	Ａ４	２枚
審査請求取り下げ申請書	Ａ４	１枚
委任状（取り下げ用）	Ａ４	１枚

18．障害福祉サービス事業等移行計画書(9月9日更新)

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通所施設等　（小規模を除く）	Ａ４	１枚
法定入所施設等	Ａ４	１枚
福祉ホーム、通勤寮	Ａ４	１枚
小規模作業所、小規模通所授産施設、地域活動支援センター、精神障害者地域生活支援センター	Ａ４	１枚

19．請求書(4月25日更新）

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様式第一：介護給付費・訓練等給付費等請求書（平成１９年４月～）	Ａ４	１枚
様式第四：サービス利用計画作成費請求書（平成１９年４月～）	Ａ４	１枚
様式第五：特例介護給付費・特例訓練等給付費請求書（平成１９年４月～）	Ａ４	１枚
様式第七：療養介護医療費請求書	Ａ４	１枚

20．請求明細書(4月25日更新）

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様式第二：介護給付費・訓練等給付費等明細書（平成１９年４月～）（グループホーム・ケアホームを除く）	Ａ４	１枚
様式第三：介護給付費・訓練等給付費等明細書（平成１９年４月～）（グループホーム・ケアホーム）	Ａ４	１枚
様式第六：特例介護給付費・特例訓練等給付費明細書（平成１９年４月～）（基準該当事業所）	Ａ４	１枚
（参考）請求先市町村コード一覧	Ａ４	１枚

21．サービス提供実績記録票

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記載要領：サービス提供実績記録票	Ａ４	２１枚
様式１：居宅介護サービス提供実績記録票	Ａ４	１枚
様式２：行動援護サービス提供実績記録票	Ａ４	１枚
様式３－１：重度訪問介護サービス提供実績記録票１	Ａ４	１枚
様式３－２：重度訪問介護サービス提供実績記録票２	Ａ４	１枚
様式４：重度障害者等包括支援サービス提供実績記録票	Ａ４	１枚
様式５：児童デイサービスサービス提供実績記録票	Ａ４	１枚
様式６：短期入所サービス提供実績記録票	Ａ４	１枚
様式７：生活介護サービス提供実績記録票	Ａ４	１枚
様式８：共同生活介護（ケアホーム）サービス提供実績記録票	Ａ４	１枚
様式９：施設入所支援提供実績記録票	Ａ４	１枚
様式１０：旧法施設支援（入所）提供実績記録票	Ａ４	１枚
様式１１：旧法施設支援（通勤寮）提供実績記録票	Ａ４	１枚
様式１２：旧法施設支援（通所）提供実績記録票	Ａ４	１枚
様式１３：自立訓練（機能訓練)サービス提供実績記録票	Ａ４	１枚
様式１４：自立訓練（生活訓練)サービス提供実績記録票	Ａ４	１枚
様式１５：宿泊型自立訓練サービス提供実績記録票	Ａ４	１枚
様式１６：就労移行支援実績記録票	Ａ４	１枚
様式１７：就労継続支援実務記録票	Ａ４	１枚
様式１８：共同生活援助（グループホーム）サービス実績記録票	Ａ４	１枚

22．上限額管理関係様式

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様式１：利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書	Ａ４	１枚
様式２：利用者負担上限額管理結果票（平成１９年４月～）	Ａ４	１枚
様式３：利用者負担額一覧表（平成１９年４月～）	Ａ４	１枚
資料：サービスの利用状況と上限額管理結果票作成の要否	Ａ４	１枚

23．高額障害福祉サービス費関係

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様式４：高額障害福祉サービス費に関する委任の届出書	Ａ４	１枚
様式５：高額障害福祉サービス費支給申請書（受領委任払用）	Ａ４	１枚

24．特例特定障害者特別給付費（償還払)関係

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様式第八：サービス提供証明書	Ａ４	１枚

25．契約内容報告書

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様式２６：契約内容報告書	Ａ４	１枚

26．指定障害福祉サービス事業における介護給付費等算定に係る体制届　

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平成21年度障害福祉サービス報酬改定に係るQ&A　（VOL．1）
平成21年度障害福祉サービス報酬改定に係るQ&A　（VOL．2）
平成21年度障害福祉サービス報酬改定に係るQ&A　（VOL．3）
平成21年度障害福祉サービス報酬改定に係るQ&A　（VOL．3-1）
平成２１年４月１日からの報酬改定にともなう指定障害福祉サービス事業における介護給付費等算定に係る体制届に関するＱ＆Ａ（岐阜県障害福祉課作成）

【留意事項】
　　今回の様式は、平成21年4月3日現在の厚生労働省からの情報（指定基準、報酬基
　準、Q&A等）に基づくものです。
　　今後、正式に示される指定基準等や、指定基準等に係る解釈通知の内容によって、
　変更する場合があります。

【様式の一部訂正（Ｈ２１年３月２６日１０時）】
　□　様式第５号別紙１、別紙２、別紙21-1、別紙21-2、別紙21-3、別紙21-4　の修正
　　　　各様式の「人員配置の状況」欄について、一部修正をおこなうとともに、欄外の「※」に
　　　ついて、加筆修正を実施しました。
　□　様式第５号別紙１、別紙２　の修正
　　　　各様式の「人員配置の状況」欄外の「※」について加筆修正を実施しました。

【様式の一部訂正（Ｈ２１年３月２７日１５時３０分）】
　□　様式第５号総括表4、総括表5の修正
　　　　　各様式のプルダウンリストの選択項目のについて、修正しました。
　□　様式第５号別紙0-1、別紙21-4　の修正
　　　　　各様式の入力項目の一部について、入力できないよう保護がかかっていたものを解
　　　　除し、入力できるようにしました。

【様式の一部訂正（Ｈ２１年３月３０日９時３０分）】
　□　様式第５号別紙0-4　の修正
　　　　「サービス提供責任者数」欄及び「前年度又は前３ヶ月における一月当たりの実績平
　　　均」欄を削除しました。

【様式の一部変更及び追加（Ｈ２１年４月３日１2時００分）】
　□　様式第５号別紙2　の変更
　　　　「障害者自立支援法に基づく指定障害福祉サービス等及び基準該当障害福祉サービ
　　　スに要する費用の額を算定に関する基準（平成18年厚生労働省告示第523号、平成21
　　　年4月1日改訂施行）」において、(案）の段階から人員配置体制加算の要件が一部見直
　　　されたことに対応しました。（これにともない、施設入所支援の指定をうけていない生活介護事業所におい
　　　　ても、要件を満たせば、加算の対象となります）。
　□　様式第５号別紙21-5　の追加
　　　　「平成２１年４月１日からの報酬改定にともなう指定障害福祉サービス事業における介
　　　護給付費等算定に係る体制届に関するＱ＆Ａ　Vol.2　問１－１」で示された「福祉専門職
　　　員配置等加算に係る多機能型事業所（指定生活介護、指定自立訓練（機能訓練）、指定自立訓練（生
　　　活訓練）、指定就労移行支援、指定就労継続支援（Ａ型）、指定就労継続支援（Ｂ型）の障害サービスのうち、２
　　　つ以上実施している事業所をいう。）の取扱い」に対応するため、新たに様式を追加しました。
　　　なお、多機能型事業所にあっては、福祉専門職配置等加算は、当該様式にて提出して
　　　ください。

【様式の訂正（Ｈ２１年４月３日１5時００分）】
　□　様式第５号別紙１８-1、別紙18-2　の訂正
　　　　「目標工賃達成指導員配置加算該当の有無」欄のおける計算式を訂正しました。

【様式の訂正（Ｈ２１年４月３日１5時００分）】
　□　様式第５号別紙0-4　の要件追加
　　　　「算定要件」として新たに「⑤　障害者自立支援法第77条第1項1号の事業の全部又は
　　　一部について、市町村から委託を受けている」を追加しました。

申請様式

用紙サイズ

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１　指定障害福祉サービス事業における介護給付費等算定に係る体制届出事項一覧

Ａ４

１枚

２　第５号様式（届出書）介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書

Ａ４

１枚

３　様式第５号（総括表）各障害福祉サービス事業ごとの介護給付費等の算定に係る体制状況総括表（平成22年2月10日更新）

Ａ４

１４枚

４　様式第５号別紙０-１～0-4　特定事業所加算に係る体制状況　

Ａ４

４枚

５　様式第５号別紙１　指定療養介護に係るサービス費区分等の状況

Ａ４

１枚

６　様式第５号別紙２　指定生活介護に係る加算の状況

Ａ４

１枚

７　様式第５号別紙３－１　視覚・聴覚言語障害者支援体制加算の状況（指定生活介護事業所（単独）又は指定障害者支援施設用）

Ａ４

２枚

８　様式第５号別紙３－２　視覚・聴覚言語障害者支援体制加算の状況（指定生活介護を実施する多機能型事業所）(工事中）

Ａ４

　枚

９　様式第５号別紙４　食事提供体制の状況

Ａ４

１枚

１０　様式第５号別紙５　日中活動サービス等に係る利用日数特例の適用

Ａ４

２枚

１１　様式第５号別紙６　児童デイサービスに係る体制等

Ａ４

１枚

１２　様式第５号別紙７　重度障害者支援加算の状況
【共同生活介護】

Ａ４

１枚

１３　様式第５号　別紙９　共同生活援助又は共同生活介護における単身生活移行の状況（自立支援加算対象）

Ａ４

１枚

１４　様式第５号　別紙１０　夜間支援体制の状況（共同生活介護・共同生活援助）

Ａ４

１枚

１５　様式第５号　別紙１２　障害者入所支援施設の状況

Ａ４

3枚

１６　様式第５号　別紙１３　施設入所支援・短期入所に係る栄養管理体制の状況

Ａ４

１枚

１７　様式第５号　別紙１４　訪問訓練の状況【自立訓練（生活訓練）】（宿泊型自立訓練を実施しない場合）

Ａ４

１枚

１８　様式第５号　別紙１５　短期滞在及び精神障害者退隠支援施設に係る体制

Ａ４

１枚

１９　様式第５号　別紙１６　就労移行支援体制加算の状況

Ａ４

２枚

２０　様式第５号　別紙１７　就労継続支援A型事業利用者負担減免措置実施届

Ａ４

１枚

２１　様式第５号　別紙１８　就労継続支援（Ａ型・B型）における報酬の状況

Ａ４

１枚

２２　様式第５号　別紙１９　目標工賃等の届【就労継続支援B型】

Ａ４

３枚

２３　様式第５号　別紙２０　目標工賃達成加算（Ⅱ）対応状況

Ａ４

３枚

２４　様式第５号　別紙２１-1　指定自立訓練（生活訓練）に係る福祉専門職配置加算の状況(

Ａ４

１枚

２５　様式第５号　別紙２１-2　指定就労移行支援に係る福祉専門職配置加算の状況

Ａ４

１枚

２６　様式第５号　別紙２１-３　指定就労継続Ａ型・Ｂ型に係る福祉専門職配置加算の状況

Ａ４

１枚

２６　様式第５号　別紙２１-４　指定共同生活介護・指定共同生活援助に係る福祉専門職配置加算の状況

Ａ４

１枚

２７　様式第５号　別紙２１-５　多機能型事業所における福祉専門職配置加算の状況

Ａ４

１枚

２８　様式第５号　別紙２２　就労支援関係研修修了加算に係るの体制状況

Ａ４

１枚

２９　様式第５号別紙２３－１　地域生活移行個別支援特別加算に係る体制状況（指定施設入所支援）

Ａ４

１枚

３０　様式第５号別紙２３－２　地域生活移行個別支援特別加算に係る体制状況（指定共同生活介護・指定共同生活援助）

Ａ４

１枚

３１　様式第５号別紙２６　リハビリテーション加算係る体制状況（指定生活介護・指定自立訓練（機能訓練））

Ａ４

１枚

26-2．旧法介護給付費算定に係る体制届

【留意事項】　　今回の様式は、平成21年3月24日現在の厚生労働省からの情報（指定基準（案）、Q&A等）に基づくものです。　　今後、正式に示される指定基準や、指定基準に係る解釈通知の内容によって、変更する場合があります。
申請様式	用紙サイズ		ダウンロード
１　旧法介護給付費算定に係る体制等に関する体制届出事項一覧	A４	１枚
２　様式第５号（総括表）各障害福祉サービス事業ごとの介護給付費等の算定に係る体制状況総括表	Ａ４	２枚
３　様式１　指定旧法施設支援に要する費用の額の算定に係る体制等に関する届出書	Ａ４	１枚
４　別紙様式１　常勤医師加算届出関係	Ａ４	１枚
５　別紙様式２－１　神経内科医加算届出関係	Ａ４	１枚
６　別紙様式２－２　看護師加算届出関係	Ａ４	１枚
７　別紙様式３　強度行動障害支援加算届出関係	Ａ４	１枚
８　別紙様式４　自活訓練支援加算届出関係	Ａ４	１枚
９　様式２　重度重複障害者加算及び栄養管理体制加算に係る届出書	Ａ４	１枚
１０　様式３　食事提供体制加算に係る届出書	Ａ４	１枚
１１　様式４　食事の提供及び居住に要する費用に係る徴収額届出書	Ａ４	１枚
１２　様式５　利用日数に係る特例の適用を受ける通所施設に係る（変更）届出書	Ａ４	１枚
１３　様式６　リハビリテーション加算に係る届出書	Ａ４	１枚

27-1．（特別対策費）激変緩和助成額算定シート<障害者施設>

申請様式	用紙サイズ		ダウンロード
使用する算定シートについて	A４	２枚
１　移行前月に90％助成を受けていた旧支援費施設用	Ａ４	４枚
２　移行前月に90％助成を受けていない旧支援費施設用（相互利用あり）	Ａ４	５枚
３　移行前月に90％助成を受けていない旧支援費施設用（相互利用なし）	Ａ４	５枚
４　グループホーム・ケアホーム用	Ａ４	４枚
５　旧精神障害者社会復帰施設等用	Ａ４	３枚
６　複数の旧施設からの移行、取りまとめ用	Ａ４	３枚
７　生活介護及び施設入所支援の基本報酬の算定構造変更に伴う激変緩和用	Ａ４	４枚
８　利用実績記録票（相互利用のある場合）	Ａ４	２枚
９　利用実績記録票（相互利用のない場合）	Ａ４	２枚

27-2．（特別対策費）激変緩和助成額算定シート<障害児施設>

申請様式	用紙サイズ		ダウンロード
記載要領及び利用実績記録票	A４	５枚

28．（移行時運営安定化事業）助成額算定シート(平成21年11月12日更新）

申請様式	用紙サイズ		ダウンロード
使用する算定シートについて	A４	２枚
１　特定旧法指定施設から新体系へ移行した事業所	Ａ４	４枚
２　精神障害者社会復帰施設から新体系へ移行した事業所	Ａ４	３枚
３　複数の特定旧法指定施設等から新体系サービスに　　移行した事業所	Ａ４	３枚
４　保障単位数補正シート	Ａ４	１５枚

29．通所サービス利用促進事業様式例

申請様式	用紙サイズ		ダウンロード
利用者送迎記録簿・記録簿月報	Ａ４	１３枚