医師及び歯科医師の指定関係様式

医師の指定等「身体障害者福祉法第15条関係」及び口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の指定

 

令和6年度指定予定年月日・提出締切日一覧

指定予定年月日	提出締切日
令和6年  7月29日分	令和6年  7月10日・水曜日
令和6年11月25日分	令和6年11月  6日・水曜日
令和7年  3月24日分	令和7年  3月  5日・水曜日

 

【参考】

 ・身体障害者福祉法第15条の規定による医師の指定に関する要領 [PDFファイル／137KB]

 ・別表 [PDFファイル／79KB]

 ・診療科目と診断書・意見書を作成できる障害区分との対応関係 [PDFファイル／124KB]　

 

申請様式

1.身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定について
​・新規申請又は岐阜市若しくは県外の医療機関から異動してきたとき

 

(1)岐阜県の岐阜市以外の地域医師会に加入されている方、医療機関の代表者(開設者)の方

※提出先は各地域医師会となります。

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身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定について（申請）	A4	1枚	15条医師の指定(申請) [PDFファイル／85KB]
履歴書（別紙1）	A4	1枚	15条指定医履歴書 [PDFファイル／82KB]
同意書、推薦書（別紙2）	A4	1枚	15条指定医同意書、推薦書 [PDFファイル／61KB]

 

(2)　(1)以外の方

※提出先は岐阜県身体障害者更生相談所となります。

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身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定について（申請）(様式第1号)	A4	1枚	[15条医師の指定(申請) [PDFファイル／84KB]
履歴書（様式第2号）	A4	1枚	15条指定医履歴書 [PDFファイル／76KB]
同意書（第4号様式）	A4	1枚	15条指定医師同意書 [PDFファイル／55KB]

 

2.身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の辞退について
​・退職、死亡又は岐阜市若しくは県外の医療機関に異動する(した)とき

※提出先は岐阜県身体障害者更生相談所となります。

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身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定について（辞退）(様式第3号)	A4	1枚	15条医師の指定(辞退) [PDFファイル／67KB]

 

3.身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の医療機関等の変更について
​・医療機関の名称若しくは住所の変更、改姓又は岐阜市以外の県内の医療機関に異動したとき

※提出先は岐阜県身体障害者更生相談所となります。

※異動の場合は、異動先の医療機関から提出して下さい。

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身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の勤務する医療機関等の変更について(様式第4号)	A4	1枚	15条医師の指定(住所、名称変更) [PDFファイル／68KB]

 

4.口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の指定について​

​​・新規申請又は岐阜市若しくは県外の医療機関から異動してきたとき

※提出先は岐阜県身体障害者更生相談所となります。

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口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の指定について（申請）　（別紙1）	A4	1枚	歯科医師の指定（申請） [PDFファイル／71KB]
履歴書（別紙2）	A4	1枚	歯科医師履歴書 [PDFファイル／78KB]
同意書（別紙3）	A4	1枚	歯科医師同意書 [PDFファイル／54KB]

 

5.口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の辞退について
​・退職、死亡又は岐阜市若しくは県外の医療機関に異動する(した)とき

※提出先は岐阜県身体障害者更生相談所となります。

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口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の指定について（辞退）(別紙4)	A4	1枚	歯科医師の指定(辞退) [PDFファイル／68KB]

 

6.口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の医療機関等の変更について
​・医療機関の名称若しくは住所の変更、改姓又は岐阜市以外の県内の医療機関に異動したとき

※提出先は岐阜県身体障害者更生相談所となります。

※異動の場合は、異動先の医療機関より提出して下さい。

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口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の変更について（別紙5）	A4	1枚	歯科医師の変更 [PDFファイル／72KB]