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指定医師関係様式

医師の指定「身体障害者福祉法第15条関係」

 

・平成29年度指定予定年月日・提出締切日等一覧

 指定予定年月日分

 提出締切日・曜日

平成29年7月24日分

平成29年7月7日・金曜日

平成29年11月27日分

平成29年11月10日・金曜日

平成30年3月26日分

平成30年3月9日・金曜日

 

 申請様式 様式サイズ ダウンロード

身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定について(申請)

A4 1枚

医師の指定(申請)

78KB

同意書(15条指定医師同意書)

A4 1枚

医師の指定(申請)

10KB

履歴書(15条指定医師履歴書)

A4 1枚

医師の指定(申請)

35.7KB

身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定について(辞退)

A4 1枚

医師の指定(申請)

10KB

身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の勤務する医療機関の住所・

名称の変更について

A4 1枚

医師の指定(申請)

10KB

唇顎・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・

意見書」を作成する歯科医師の指定について(申請)

A4 1枚

医師の指定(申請)

28KB

同意書(15条指定歯科医師同意書)

※医師のものとは別様式です

A4 1枚

医師の指定(申請)

20KB

履歴書(15条指定歯科医師履歴書)

※医師のものとは別様式です

A4 1枚

 

医師の指定(申請)

36.1KB

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