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様式ライブラリ(介護保険事業者の指定申請・届出)

提出先について

介護保険サービス事業者の指定申請・届出窓口のご案内

 

指定申請・届出様式

申請書・届出書/2付表等/3添付書類(参考様式)/4加算(減算)体制届/5指定更新関係

→介護老人保健施設の手続き等の様式はこちら

→介護職員処遇改善加算の改善計画書、実績報告書等の様式はこちら【H29.3.15更新】

 

■■■■■■■■■■■■■■■■■■1指定申請書・変更届出書■■■■■■■■■■■■■■■■■■

第1号様式 (Excel)指定(許可)申請書
第1号の2様式 (Excel)指定(許可)更新申請書
第2号様式 (Excel)指定を不要とする旨の届出書
第3号様式 (Excel)変更届出書
(PDF)変更届添付書類一覧表
第3号の2様式 (Word)再開届出書
第4号様式 (Word)廃止・休止届出書
第5号様式 (Word)指定辞退届出書(介護保険施設)
第6号様式 (Word)指定介護療養型医療施設指定変更申請書

 

■■■■■■■■■■■■■■2付表・指定申請提出書類チェック表■■■■■■■■■■■■■■

訪問介護
介護予防訪問介護
(Word)付表1‐1(本体事業所)
(Word)付表1‐2(サテライト事業所)
(Word)提出書類チェック表
訪問入浴介護
介護予防訪問入浴介護
(Word)付表2
(Word)提出書類チェック表
訪問看護
介護予防訪問看護
(Word)付表3‐1(本体事業所)
(Word)付表3‐2(サテライト事業所)
(Word)提出書類チェック表
訪問リハビリテーション
介護予防訪問リハビリテーション
(Word)付表4-1(本体事業所)
(Word)付表4-2(サテライト事業所)
(Word)提出書類チェック表
居宅療養管理指導
介護予防居宅療養管理指導
(Word)付表5
(Word)提出書類チェック表
通所介護
介護予防通所介護
(Word)付表6‐1(本体事業所)
(Word)付表6‐2(サテライト事業所)
(Word)提出書類チェック表
通所リハビリテーション
介護予防通所リハビリテーション(病院・診療所)
(Word)付表7
(Word)提出書類チェック表
短期入所生活介護
介護予防短期入所生活介護
(Word)付表8‐1(単独型)
(Word)付表8‐2(本体施設が特別養護老人ホーム以外の併設事業所型の場合)
(Word)付表8‐3(本体施設が特別養護老人ホームの空床利用型・併設事業所型の場合)
(Word)提出書類チェック表
短期入所療養介護
介護予防短期入所療養介護
(Word)付表9
(Word)提出書類チェック表
特定施設入居者生活介護
介護予防特定施設入居者生活介護
(Word)付表10
(Word)提出書類チェック表
福祉用具貸与
介護予防福祉用具貸与
(Word)付表11
(Word)提出書類チェック表
特定福祉用具販売
特定介護予防福祉用具販売
(Word)付表12
(Word)提出書類チェック表
居宅介護支援 (Word)付表13
(Word)提出書類チェック表
介護老人福祉施設 (Word)付表14
(Word)提出書類チェック表
介護療養型医療施設 (Word)付表16‐1(病院・その1)
(Word)付表16‐1(病院・その2)
(Word)付表16‐2(診療所)

 

■■■■■■■■■■■■■■■■■3添付書類■■■■■■■■■■■■■■■■■■■

共通 (Excel)参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(Word)参考様式2経歴書
(Excel)参考様式3平面図
(Excel)参考様式4居室面積等一覧表
(Word)参考様式5設備・備品等一覧表
(Word)参考様式6利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(Word)参考様式7サービス提供実施単位一覧表
(Excel)参考様式8-1外部サービス活用型特定施設の委託先事業所
(Excel)参考様式8-2外部サービス活用型特定施設の委託先事業所(予防)
(Word)参考様式9-1-1誓約書(居宅サービス)
(Word)参考様式9-1-2誓約書(居宅介護支援)
(Word)参考様式9-1-3誓約書(介護老人福祉施設)
(Word)参考様式9-1-4誓約書(介護老人保健施設)
(Word)参考様式9-1-5誓約書(介護療養型医療施設)
(Word)参考様式9-1-6誓約書(介護予防サービス)
(Word)参考様式9-2役員等名簿
(Word)参考様式10当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

 

■■■■■■■■■■■■■■■4加算(減算)の体制の届出■■■■■■■■■■■■■■■■■■

H27.6.3更新

※平成27年度からの新様式は、太字で表示されています。 

別紙1 (Excel)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援)
別紙1‐2 (Excel)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防サービス)
別紙2 (Excel)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
別紙5 (Excel)割引率の設定
別紙6 (Excel)平面図
別紙7 (Excel)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
別紙8-1 (Excel)緊急時訪問看護加算・特別管理加算・ターミナルケア体制に係る届出書
別紙8-2 (Excel)看護体制強化加算に係る届出書(訪問看護事業所)
別紙9 (Excel)夜間看護体制に係る届出書
別紙9‐2

(Excel)看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所)

別紙9‐3 (Excel)看護体制加算に係る届出書
別紙9‐4 (Excel)看取り介護体制に係る届出書
別紙10 (Excel)特定事業所加算に係る届出書(訪問介護事業所)
別紙10‐2 (Excel)特定事業所加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)
別紙11 (Excel)栄養マネジメントに関する届出書
別紙12

(Excel)サービス提供体制強化加算に関する届出書((予防)訪問入浴介護)

別紙12‐2 (Excel)サービス提供体制強化加算に関する届出書((予防)訪問看護)
別紙12‐3 (Excel)サービス提供体制強化加算に関する届出書((予防)訪問リハビリ)
別紙12‐4

(Excel)サービス提供体制強化加算に関する届出書((予防)通所介護・(予防)通所リハビリ)

別紙12‐6 (Excel)サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書((予防)短期生活・介護老人福祉施設)
別紙12-7

(Excel)サービス提供体制強化加算に関する届出書((予防)短期療養・介護老人保健施設・介護療養型医療施設)

別紙12-8 (Word)サービス提供体制強化加算に関する勤続年数証明書
別紙12-9 (Excel)サービス提供体制強化加算に関する届出書((予防)特定施設)
別紙13 (Excel)介護老人保健施設(在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出
別紙13-2 (Excel)介護老人保健施設(療養型又は療養強化型)の基本施設サービス費に係る届出
別紙13-3 (Excel)介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出
別紙14 (Excel)訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書
別紙15 (Excel)定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所)
別紙16 (Excel)サービス提供責任者体制の減算に関する届出書
別紙17 (Excel)訪問リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出
別紙18 (Excel)通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出

 

■■■■■■■■■■■■■■■■■■5指定更新関係■■■■■■■■■■■■■■■■■■■

居宅サービス
介護予防サービス
(Word)変更がない旨の申立書
訪問介護訪問入浴介護訪問看護訪問リハビリテーション居宅療養管理指導
通所介護通所リハビリテーション
短期入所生活介護短期入所療養介護特定施設入居者生活介護
福祉用具貸与特定福祉用具販売
居宅介護支援 (Word)変更がない旨の申立書(居宅介護支援)
施設サービス (Word)変更がない旨の申立書(介護老人福祉施設)
(Word)変更がない旨の申立書(介護療養型医療施設)

 

■■■■■■■■■■■■■■6介護老人保健施設の手続き等に関する様式■■■■■■■■■■■■■■

【事前協議】 (Word)別記第1号様式
(Word)別記第1号の2様式(増床等の許可事項変更の場合)
(Word)別紙介護老人保健施設整備計画説明書
(Word)別記第1号様式付属資料(様式1・様式2)
【許可申請】 (Word)別記第3号様式
【変更許可】 (Word)別記第6号様式(増床等の許可事項変更の場合)
【変更届出】 (Word)別記第7号様式(法第99条第1項の規定による変更の届出)
【許可更新】 (Word)別記第3号様式の2
(Word)変更がない旨の申立書(介護老人保健施設)
【再開届】 (Word)別記様式第8号
【休止廃止届】 (Word)別記様式第9号
【承認申請書】 (Word)別記第10号様式
【広告許可】 (Word)別記第13号様式
【共通】 (Word)付表15(その1)
(Word)付表15(その2)
(Excel)参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(Excel)参考様式3平面図
(Excel)参考様式4居室面積等一覧表
(Word)参考様式5設備・備品等一覧表
(Word)参考様式6利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(Word)参考様式9-1-4誓約書(介護老人保健施設)
(Word)参考様式9-2役員等名簿
(Word)参考様式10当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
(Word)提出書類チェック表

 

 ●その他(市町村・広域連合→県進達書等)●
別紙3 (Excel)介護給付費算定に係る体制等に関する進達書
<基準該当>
別紙3-2 (Excel)介護給付費算定に係る体制等に関する進達書
(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス・介護予防支援)
別紙4 (Excel)上限率の設定


岐阜県における「中山間地域等」に関する資料(PDF:722KB)
※平成28年8月16日更新

 直近の状況については、最寄りの市町村等にお問い合わせください。