ナビゲーションをスキップして本文へ

ここから本文です。

医療費助成申請手続きについて

28年1月1日以降に申請される方へ

 平成28年1月1日より岐阜県児童福祉法施行細則の一部が改正されるため、平成28年1月1日以降に新規・変更・再交付の申請もしくは変更の届け出を提出していただく際には個人番号カード(マイナンバーカード)もしくは通知カードが必要となります。

 申請・届出の種類、世帯構成員によって必要数が異なりますので、必ず以下の資料をご確認のうえ、保健所での申請をお願いします。

 

申請の際に必要な個人番号と身元確認に必要な書類

医療費支給認定基準世帯員とは

 

申請に必要な書類

新規の申請をするときはチェック表(H28)で必要書類を確認のうえ保健所で申請してください。

1小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書様式

 2小児慢性特定疾患医療意見書様式(外部サイト)

3続柄が入った患者の属する世帯全員の住民票(個人番号の記載のないもの)

 4世帯の所得額を証明する書類書類一覧
自己負担上限額を最上位で同意する場合(世帯の所得額を証明する書類は不要です)様式

 5健康保険証の写し

 6個人番号カード又は通知カードの写し(住所・氏名等の変更が裏面に記載してある場合は裏面の写しも必要)

 7申請者の本人確認書類(住民票と保険証の写し若しくは、免許証、旅券など顔写真のあるもの1つ)

 3、4で住民票と保険証の写しを提出する場合は不要です。

 8医療保険者への所得区分の照会に係る同意書様式

 9医療意見書の研究利用についての同意書様式

 【療養負担過重患者(重症患者)認定申請をされる方】重症認定一覧

 10療養負担過重患者認定申請書様式

 11障害等を証明する書類など

 【人工呼吸器等装着されている方】

 12人工呼吸器等装着者申請時添付書類様式

 【特定疾病療養受療証をお持ちの方】(血友病患者・人工透析を行っている方)

 13特定疾病療養受療証の写

 【世帯の所得が非課税の方】

 14非課税の方はこちらの様式を添えて提出してください。様式

高額治療継続を要する方へ

平成27年1月1日以降に支給認定を受け、支給認定を受けた月から12か月以内に当該支給認定に係る小児慢性特定疾病医療支援につき医療費総額(10割分)が5万円を超えた月が6回以上ある場合は自己上限額が安くなる場合があります。(既認定者は非該当)
変更申請書に該当する月の自己負担上限額管理票を添付し、保健所に提出してください。
自己負担上限額管理票がない場合は医療費申告書に領収書を添付して申請してください。

申請先

最寄りの保健所に提出してください。

 ※保健所の受付時間9時から12時、13時から17時

 郵便での申請について
※普通郵便を利用された場合の郵送過程における紛失等の事故については、責任を負いかねますので
簡易書留等をご利用されることをおすすめします。

上限額管理票による自己負担額の管理

受診者の方には、受給者証に記載されている月額自己負担額までの医療費を負担していただくこととなります。

 月額自己負担額を把握するために、上限額管理票による管理を行うことになります。

 医療機関を受診される際は、必ず受給者証とともに上限額管理票を提出してください。

その他各種様式と申請に必要な添付書類

1-8までに掲げるものに変更等があるときは各種様式に必要事項を記入のうえ添付書類(H28)を付けて保健所に提出してください。
1-6までに掲げるものの申請・届出をする場合は書類を提出する際に受給者証を返還してください。

注)すでに受給者証をお持ちの方で平成28年1月1日以降に3、6の申請・届出をする場合には他の申請での提出がない場合、

申請者と受診者の個人番号カードの写し若しくは通知カードの写しと申請者の本人確認書類(運転免許証等)が必要ですのでご注意ください。

1疾患の追加、変更などがあったとき様式

 2自己負担上限月額に変更があったとき様式

 3受診を希望する指定医療機関の追加等があったとき様式添付書類:なし

 4加入保険に変更があったとき様式

 5住所、氏名等の変更があったとき様式

 6医療受給者証の再交付(汚損、破損、紛失したとき)様式添付書類:なし

 7高額治療継続の場合様式療費申告書

 8医療費の還付請求をするとき様式添付書類:領収書

 9上限額管理票が不足したとき様式申請の必要はありません。必要分をコピーしてお使いください。