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精神保健指定医の申請・届出

岐阜県に住所を設ける精神保健指定医の新規申請・住所変更・勤務地変更の届出について案内します。

 

 

 

精神保健指定医の新規申請等に係る事務取扱要領

 

精神保健指定医の新規申請等に係る事務取扱要領について

 

標記につきまして、平成27年4月1日付けで改正されましたのでお知らせします。


精神保健指定医の新規申請等に係る事務取扱要領(PDF:400KB)
新旧対照表(PDF:789KB)

 

 

 

精神保健指定医の新規申請

住所地が岐阜県内であり、精神保健指定医の指定申請を新規に行う方は、次に定める書面を下記担当へ送付または持参してください。なお、様式などについては、研修主催者ホームページを参照してください。

提出書類

1.精神保健指定医指定申請書(様式1-1

 

2.履歴書(大学卒業以降の全ての学歴・職歴を記入。写真添付不要)

 

3.医師免許の写し

 

4.5年以上診断又は治療に従事したことを証する施設管理者による実務経験証明書

 (様式2-1及び様式2-2

 

5.3年以上の精神科実務経験を有することを証する施設管理者による実務経験証明書

 (様式2-1及び様式2-2)


6.精神科実務経験告示に定める程度の診断又は治療に従事した経験を有することを証するケースレポートを作成し、また様式各症例

 (様式3-1,様式3-25通1通は直筆で、他4通はコピーで可)を提出すること。なお、ケースレポート原本はホチキスやゼムクリップを使用せず

 に提出し、ケースレポート写しは1部ごとに左肩をホチキス留めにて提出すること。なお、「申請者の氏名(自筆署名)

 及び「指導医署名(自筆署名)」については、直筆で記入してください。

 

  ※自筆の署名、日付、指導医の署名が抜けている例が多数散見されます。提出する際には今一度ご確認をお願いします。


7.指導医がケースレポートを指導していた医療機関において常時勤務していたことを証する施設管理者による常時勤務証明書

 (様式4)
8.法第18条第1項第4号又は法第19条第1項に規定する研修の課程を修了したことを証する書面の写し

 なお、上記書類が交付された後に氏名が変更となった場合は、本人であることを証明する書類(戸籍謄本)の写し


9.写真(縦5センチメートル、ヨコ4センチメートル、申請6ヶ月以内のもの、上半身脱帽、裏面に撮影年月日及び氏名記載)

 

 

 様式1-1(Word:57KB)

 様式2-1様式2-2(Word:53.5KB)

 様式3-1様式3-2(Word:55.5KB)

 様式4(Word:15.4KB)

  

 

提出期限・提出先

・前期平成29年6月28日(水)まで

・後期平成29年12月28日(木)まで

 

〒500-8570

 岐阜県岐阜市薮田南2-1-1

 岐阜県健康福祉部保健医療課精神保健福祉係あて

 

担当電話(精神保健福祉係)058-272-8275

 

 

精神保健指定医の証の更新等に係る事務取扱要領について

標記につきまして、平成27年4月1日付けで改正されましたのでお知らせします。


精神保健指定医の証の更新等に係る事務取扱要領(PDF:211KB)
新旧対照表(PDF:382KB)

精神保健指定医の証の更新

更新申請手続は、更新研修会場で行われます。指定医証更新申請書(別紙様式1(ワード:38KB))と写真(縦5センチメートル、ヨコ4センチメートル、申請6ヶ月以内のもの、上半身脱帽、裏面に撮影年月日及び氏名記載)を会場へお持ちください。研修の修了日に、研修の主催団体を経由して、岐阜県知事に申請してください。なお、研修の申込みについては、日本精神科病院協会、全国自治体病院協議会、日本総合病院精神医学会の各HPをご覧ください。

 

様式1(Word:27.5KB)

 

 

研修受講の延期及び指定医証の有効期限延長の申請

5年度ごとの研修を受けるべき年度において、やむを得ない理由により、当該年度に実施されるいずれかの研修も受講することができない見込みとなったとき、又は、現にいずれかの研修も受講することができなかったときは、別紙様式2写真(縦5センチメートル、ヨコ4センチメートル、申請6ヶ月以内のもの、上半身脱帽、裏面に撮影年月日及び氏名記載)を岐阜県に届け出てください。

 

 様式2(Word:28KB)

 

 

 

指定医証の記載事項等の変更届

勤務先の変更

 指定医証の記載された勤務先に変更があったときは、速やかに別紙様式3-1により、指定医の証を添付のうえ、岐阜県知事に届け出てください。
なお、精神科の医療機関以外の勤務先に異動した場合や、勤務先を有しなくなった場合においても、指定医の辞退届を提出しない限り、届け出の必要があります。

 

 様式3-1(Word:28KB)

 

 

 

氏名の変更

氏名の変更があったときは、速やかに別紙様式3-1により、指定医の証及び写真1枚を添付のうえ、岐阜県知事に届け出てください。

 

様式3-1(Word:28KB)

 

 

 

住所地の変更

住所地の変更があったときは、速やかに別紙様式3-2(ワード:26KB)により、変更後の住所地を岐阜県知事に届け出てください。

 

 様式3-2(Word:28KB)

 

 

 

 

指定医証の再交付

指定医証を紛失又は棄損したときは、速やかに別紙様式5により、紛失したときは始末書(様式任意)及び写真1枚、棄損したときは指定医証及び写真1枚を添付のうえ、岐阜県知事に届け出てください。

 

 様式5(Word:28KB)

 

 

指定医の辞退届・死亡届

 指定医が指定医の職務を行うことが将来にわたってなくなった場合又は指定医の職務を全うすることができなくなった場合等指定医を辞退するときは、別紙様式6により、指定医証を添付のうえ、岐阜県知事に届け出てください。

 

 

 指定医が死亡したときは、指定医の遺族等は、速やかに別紙様式7により、指定医証を添付のうえ、岐阜県知事に届け出てください。

 

 

 様式6(Word:26KB)

 様式7(Word:27KB)

 

 

申請書類・届出の提出先

〒500-8570

岐阜県岐阜市薮田南2-1-1

岐阜県健康福祉部保健医療課精神保健福祉係

TEL:058-272-8275(直通)

FAX:058-278-2624