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結核に関する手続

結核患者発生に関する様式

○結核患者発生届…様式(PDF:195KB)(診断後直ちに提出)

結核患者の届出基準はこちらを参照ください

 

結核患者公費負担等に関する様式

○結核医療費公費負担申請書様式(PDF:82KB)様式(word:87KB)

○診断書(申請書別紙)様式(PDF:192KB)様式(word:855KB)

○指定医療機関・被保険者資格・住所地変更届様式(PDF:65KB)様式(word:73KB)

 

○結核患者入退院届(患者入院又は退院後7日以内に届出)様式(PDF:60KB)様式(word:60KB)

○結核患者連絡票様式(PDF:151KB)様式(word:82KB)

 

 

結核指定医療機関に関する様式

○結核指定医療機関指定申請書様式(PDF:74KB)様式(word:46KB)

○結核指定医療機関変更届様式(PDF:64KB)様式(word:48KB)

○結核指定医療機関辞退届(辞退の日の三十日前までに提出)様式(PDF:64KB)様式(word:45KB)

○指定書亡失届様式(PDF:50KB)様式(word:44KB)

 

※結核指定医療機関に関する様式は、最寄りの保健所に提出をお願いします。

 岐阜市内の医療機関は、様式が別となります。こちら(岐阜市ホームページ)<外部サイト>をご覧下さい。

 

結核予防費補助金に関する様式

○結核予防費補助金交付要綱要綱全文(PDF:314KB)

 

○補助金交付申請書【別記第1号様式】(word:51KB)

○事業内容変更申請書【別記第2号様式】(word:52KB)

○事業中止(廃止)承認申請書【別記第3号様式】(word:32KB)

○事業実績報告書【別記第4号様式】(word:71KB)

○補助金交付請求書【別記第5号様式】(word:46KB)

○消費税及び地方消費税仕入控除額報告書【別記第6号様式】(word:35KB)

○実施計画(交付決定前に実施する場合)【別記第7号様式】(word:41KB)

 

※お問い合わせ先及び提出先は最寄りの保健所となります。

 

結核以外に関する届出様式

感染症法による医師の届出様式はこちらをご覧ください。

獣医師の届出様式はこちら(厚生労働省ホームページ)<外部サイト>をご覧下さい。