ナビゲーションをスキップして本文へ

ここから本文です。

高度管理医療機器等販売業・貸与業許可の申請

提出書類

・高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書
・営業所の構造設備に関する書類(平面図)(※1)
・登記事項証明書(申請者が法人である場合に限る)
・業務を行う役員の範囲を示す書類(申請者が法人である場合に限る)
・申請者に関する医師の診断書(※2)
・管理者を雇用する場合は、雇用契約書の写し又は使用関係を証する書類(※3)
・管理者の資格を証する書類の写し(※4)

・社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(参考:医薬品医療機器等法に基づく新規許可等の申請時等における社会保険労働保険の適用状況の確認について(依頼)

※1高度管理医療機器プログラムのみを取り扱う場合は不要。
プログラムの記録媒体(CD-R等)を取り扱う場合は必要となります。

※2申請者が法人である場合は、業務を行う役員全員のものが必要です。
また、代表者以外の者については、疎明書に代えることもできます。

※3管理者を雇用する場合に提出してください。

※4資格の種類により、提出する書類が異なりますので、「管理者の基準」を参照してください。
申請書を提出する際には、「管理者の資格を証する書類」の原本もお持ちください。
原本は、受付担当者が、原本照合を行った後に、その場でお返しします。

提出部数  正本1部、副本1部
手数料

29,000円(岐阜県収入証紙)

様式ダウンロード

・高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書(Word:70.5kb;PDF:143.4kb
・業務を行う役員の範囲を示す書類(Word:34.5kb;PDF:45.4kb
・申請者に関する医師の診断書(Word:53.5kb;PDF:120.5kb
・疎明書(Word:44.5kb;PDF:64.7kb
・使用関係を証する書類(雇用証明書)(Word:46.5kb;PDF:85.8kb

・社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(Word:28kb)(PDF:119kb

提出先及び問合せ先

営業所の所在地を所管する県立保健所・センター

備考

・添付書類の一部(医師の診断書、登記事項証明書、雇用証明書)について、全く同一の書類が岐阜県知事に既に提出されている場合は、申請書の備考欄にその旨を記載することで、当該書類を省略することができます。