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高度管理医療機器等販売業・貸与業の変更の届出

提出書類

◎変更届書
◎変更を証する書類

○販売業者等の氏名(法人にあっては名称)を変更した場合
法人の場合:登記事項証明書
個人の場合:戸籍謄本、戸籍抄本、又は戸籍記載事項証明書
 ○業務を行う役員を変更した場合
・登記事項証明書
・医師の診断(業務を行う役員を新たに追加する場合に限る)(※1)
・業務を行う役員の範囲を示す書類
 ○店舗の構造設備の主要部分を変更した場合
・変更前及び変更後の構造設備の概要、平面図
○営業所管理者の氏名に変更が生じた場合
・雇用契約書の写し又は使用関係を証する書類
・資格を有する書類(※2)
 ○許可申請時に、「販売業」及び「貸与業」の双方を行うものとして許可を受けたものが、そのいずれか一方を行わなくなった場合
・行わなくなった業態の許可証

次の事項に関する変更の場合は変更届書のみの提出となります。
○販売業者等の住所(法人の場合は主たる事務所の所在地)を変更した場合
○営業所の名称を変更した場合
○営業所管理者の住所に変更が生じた場合
○許可申請時に、「販売業」若しくは「貸与業」のいずれか一方を行うものとして許可を受けた者が、もう一方を新たに行う場合

 

※1法人である場合、診断書にかえて当該役員が法第5条第3号ホ及びヘに該当しないことを法人の代表者が疎明する書類(疎明書)を提出することもできます。
※2届出書を提出する際には、資格を有する書類の原本をお持ちください。
原本は、受付担当者が、原本照合を行った後に、その場でお返しします。
*変更後30日以内に届出を行ってください。

提出部数

正本1部

手数料

なし

様式ダウンロード

・変更届書(Word:53.0kb;PDF:157.2kb
・医師の診断書(Word:53.5kb;PDF:120.5kb
・疎明書(Word:44.5kb;PDF:64.7kb
・業務を行う役員の範囲を示す書類(Word:34.5kb;PDF:45.4kb
・使用関係を証する書類(Word:46.5kb;PDF:85.8kb

提出先及び問い合わせ先

営業所の所在地を所管する県立保健所・センター

備考
  • 添付書類の一部(医師の診断書、登記事項証明書、雇用証明書)について、全く同一の書類が岐阜県知事に既に提出されている場合は、申請書の備考欄にその旨を記載することで、当該書類を省略することができます。