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原爆被爆者に関する様式(医療機関用)

 被爆者一般疾病医療機関の指定・変更・辞退の申請をする場合は、以下の申請書を所在地を管轄する保健所(岐阜市内の医療機関は県保健医療課)に御提出ください。

 新規申請については原則毎月20日までに県保健医療課に届いた分について、翌月1日指定となります。

一般疾病医療機関指定申請届 PDF形式 Download Word形式 Download
一般疾病医療機関変更届 PDF形式 Download Word形式 Download
一般疾病医療機関紛失届 PDF形式 Download Word形式 Download
一般疾病医療機関辞退届 PDF形式 Download Word形式 Download

法人で申請される場合は、開設者氏名欄に法人名と代表者名を必ず御記入ください。 

指定申請の場合は、「指定を受けようとする年月日」に申請月の翌月1日を御記入ください。

※指定を受けていない医療機関で被爆者の方に対する医療費が発生した場合、償還払いの請求が可能です。請求を希望する医療機関は県保健医療課

 (058-272-8275)までお問い合わせください。